Биполярное аффективное расстройство, 3ч. Психосоциальные факторы

• Статья

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер». Сегодня я хотел бы затронуть важный аспект, касающийся не только самих пациентов, страдающих этим заболеванием, но и их окружение, их семьи, – это аспект психологии болезни, которая затрагивает всех, кто в большей или в меньшей степени имеет какое-то отношение к пациенту и для кого этот пациент небезразличен. Прежде чем начать говорить на эту тему, лишний раз подчеркну, что болезнь в своей основе имеет биологическое происхождение, что это заболевание возникает в результате физиологических сдвигов в функционировании и в анатомии головного мозга. По сути, мы имеем дело с неким микроневрологическим процессом в нейронах головного мозга, который детерминирован генетически и до конца еще не изучен, и который нужно лечить, прежде всего, такими же биологическими средствами, то есть преимущественно лекарственными препаратами. Так как эта болезнь проявляет себя, в отличие от заболеваний другого профиля, прежде всего, в жизни, в поведении, мы не можем не касаться и вопросов психологии этого заболевания. И, прежде всего, двух аспектов. Во-первых, это характерологический, личностный аспект. Как эта болезнь проходит через личность человека, как искажает её в фактическом виде и в ее проявлениях, в поведении. Второй аспект – это реакция на болезнь самого заболевшего, и как это может сказываться в дальнейшем на клинической картине и на том, будет или не будет пациент лечиться. Это очень важный момент.

• Статья

Соматоформные расстройства – группа заболеваний психогенной природы, особенность которых наличие соматических жалоб при отсутствии патологических изменений внутренних органов, которые могли бы объяснить причину жалоб. Люди часто обращаются к различным врачам, проходят обследования на наличие соматических заболеваний и проходят лечение. Соматоформные расстройства (F45) по МКБ-10 относятся к группе невротических, связанных со стрессом и соматоформным расстройствам (F40-48). При соматоформном расстройстве, человек не может осознать психосоматическое начало заболевания, даже при наличии симптомов тревоги и депрессии. Расстройства влияют на трудоспособность и качество жизни человека. Специфичным проявлением заболевания следует считать убежденность пациента в наличии у него соматических заболеваний, которая снижается после проведенных исследований и оценки здоровья специалистом. Существует пять видов соматоформных расстройств: ипохондрическое, соматизированное, хроническое соматоформное болевое, недифференцированное соматоформное расстройство и соматоформную дисфункцию вегетативной нервной системы. Основными причинами развития расстройства являются стрессы, равнодушие близких людей, наличие других психических заболеваний и особенности личности. У пациентов результаты медицинских обследований будут в пределах нормы либо с незначительными отклонениями, но не будут объяснять возникающие симптомы. Симптомы расстройства вызывают у человека чрезмерное беспокойство и тревогу, которая мешает в повседневной жизни, человек постоянно обращается за медицинской помощью. При наличии соматоформного расстройства, клиническая картина может включать в себя любые симптомы, чаще всего это боль различного характера, вегетативные и соматические проявления. Наличие симптомов не связано с соматическим заболеванием. Обычные ощущения восприниматься больным как ненормальные. Человек сосредотачивает всё внимание на внутренних ощущениях, в следствие чего соматоформные расстройства часто сопровождаются тревогой и симптомами депрессии.

• Статья

Дистимия — это расстройство эмоциональной сферы. В отличие от рекуррентного депрессивного расстройства пониженное настроение в случае дистимии длиться бесконечно долго. Считается, что депрессия не бывает вечной, что она рано или поздно заканчивается, но, в случае с дистимией, это немного не так. Эта “депрессия” не похожа на классическую, там нет всех компонентов депрессивного синдрома. При дистимии депрессия скорее легкая, но долгая, тягомотная и бесконечная. Эта депрессия становится частью характера человека неотделимой от нег самого. Частно этого человека описывают как вечно недовольного всем брюзгу, у которого все окрашено в темные тона, а любые, даже радостные, события не радуют его. Либо, как вечного пессимиста пьеро — всегда угрюмый и недовольный С таким “настроением” человек может жить годами. Временами на фоне такой затяжной депрессии, бывают и другие психические расстройства. Например, уже настоящие выраженные депрессии, страхи, навязчивости. На фоне размазанного в годах состояния, депрессия усиливается и образуется так называема двойная депрессия. Главная причина — это наследственная предрасположенность к таким состояниям. К сожалению, многие люди не видят необходимости в лечении. Они считают это частью своей натуры и природы, и даже не помнят себя в каком-то другом состоянии. Тем не менее лечение есть. Иной раз, если лечение оказывается успешным, человек как будто просыпается, Иногда напоминает дальтоника, который первый раз увидел мир в цвете: он смотрит по сторонам, его все удивляет, он радуется краскам. Дистимия — это показание, для обращения к врачу. И попробовать исправить это состояние возможно!

• Статья

В клинической психиатрии довольно много ситуаций, которые для нас психиатров оказываются очевидными, прежде всего, с медицинской точки зрения. Мы видим состояние больного, мы знаем, что это состояние связано с той или иной болезнью. Мы сравниваем это состояние с теми, что есть в нашем клиническом опыте, об этом написано в учебной литературе. Мы знаем это по статьям, по научным исследованиям. Мы понимаем в разговоре, в беседе, что перед нами пациент, нуждающийся в лечении. При чем, как правило, обязательно нуждающийся в лечении с акцентом на слово «обязательно».   Однако парадоксально, но именно в этих ситуациях, где пациент обязательно нуждается в лечении, в большей части случаев  встречаются состояния, при которых сам пациент себя душевнобольным не считает.   И сам пациент в таких ситуациях относится к тому, что с ним происходит, отнюдь не так, как относятся к этому его врачи. В этом заключается,   пожалуй, одна из самых главных практических проблем мировой психиатрии, которую мы называем проблемой критического отношения человека к своему психическому состоянию. Проблема осознания своей болезни и проблема комплаенса.   Комплаенс – это феномен, указывающий на содружественность действий врача и пациента в лечебном процессе, когда пациент понимает, что ему надо лечиться, что его состояние тяжелое, что в той или иной ситуации ему нужна госпитализация, и что необходимо принимать лекарства. И вот этого комплаенса, к сожалению, в большинстве случаев, когда речь идет о тяжелом состоянии, нет.   В этих ситуациях, когда происходит обострение болезни, а ещё хуже, когда происходит начало болезни, её манифестация, иногда бывает так, что необходимость лечения очевидна не только врачам, но и всем окружающим, всем близким людям этого пациента, которые искренне хотят помочь ему. Но убедить его в том, что необходимо лечь или хотя бы обратиться к врачу-психиатру не получается.   Что в этих ситуациях делать? Особенно тогда, когда мы говорим о тяжелых психических расстройствах, которые могут представлять опасность, например, для самого пациента, а иногда для окружающих. Иногда болезненные переживания душевнобольного человека столь тяжелы, что он не отдаёт отчета в своих действиях. У него меняется восприятие происходящего вокруг, и те люди, которые на самом деле испытывают к нему добрые  и теплые чувства, превращаются в его восприятии во врагов, в тех, кто очень опасен. И он начинает атаковать этих врагов. В этом случае возникают те самые риски, о которых я уже говорил.   Или у пациента возникает состояние, когда он настолько глубоко уходит в депрессию, настолько тяжело переживает свою мнимую несостоятельность,  сильно фиксируется на мыслях о нежелании жить, что его суицидальный риск оказывается очень высоким. И мы понимаем прекрасно, что если мы не окажем помощь такому пациенту, мы можем его просто потерять.   Как в этой ситуации поступить? Что в этой ситуации сделать? Существуют различного рода психологические способы, с помощью которых мы можем найти какие-то альтернативные мотивации для обращения к врачу- психиатру. Например, найти какую-то вторичную выгоду, с помощью которой этот человек может обратиться за помощью к врачу. Эта выгода может для него сулить какие-то перспективы в будущем. Например, наш пациент – это студент, который никак не может подготовиться к сессии, у него не получается сдать зачёты, над ним нависла угроза отчисления из вуза. И тут мы ему объясняем, что ты хоть и не считаешь себя больным человеком, но высока вероятность того,  что стресс, который ты получаешь в институте, столь велик, что именно из-за него ты не можешь сдать сессию. Возможно, ты имеешь право получить академический отпуск, но для этого тебе необходимо медицинское заключение, поэтому должен пойти к врачу. Вот эта дополнительная мотивация может сработать.   Такая же история может быть с человеком, который не может выйти на работу, и над ним нависла угроза увольнения. Или такая ситуация может быть связана с тем, что человек, допустим, оказался в серьезных финансовых затруднениях на текущий момент времени. И тогда госпитализация в психиатрическую больницу могла бы частично эту проблему решить. И много других вопросов, которые не имеют прямого отношения к пониманию того, что ты болен, да и к тому, что надо принимать лекарство, но которые относятся к так называемым побочным мотивациям.   В некоторых ситуациях мы видим, как родственники используют разного рода, не очень этичные, нелицеприятные, на первый взгляд, способы. Они пытаются использовать шантаж, угрозы или говорят о возможном столкновении личных, конфликтных интересов, когда решается вопрос о госпитализации. Насколько это гуманно и насколько это допустимо, решать конечно не мне, это вопросы этики, которые в каждой семейной,   жизненной ситуации решаются по-своему, индивидуально. Этика всегда была довольно субъективной категорией, но я всё-таки сторонник того, что когда мы имеем дело с действительно опасными последствиями, и риск их очень высок,  не так важно то, какими методами мы добиваемся своей цели.   Естественно эти способы тоже могут исчерпать себя, естественно в этой ситуации наш пациент продолжит находиться в очень опасном,  рискованном для себя и тяжёлом для своих субъективных ощущений психическом состоянии. В этой ситуации встает вопрос о возможности недобровольного освидетельствования этого пациента врачом-психиатром или недобровольной госпитализации. Это то, что мы психиатры всегда стараемся избежать. Максимально возможными способами уговорить, убедить всё-таки пациента в том, чтобы он дал согласие, показав ему его болезнь.   Но одновременно с этим мы понимаем, что все наши попытки убеждения или демонстрации болезненности его психического состояния разбиваются именно о камень вот этой некритичности, которая сама по себе является симптомом не просто болезни, а тяжёлой болезни.   В этой ситуации на помощь приходит Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании. В этом Законе одна из статей регламентирует порядок недобровольного освидетельствования или недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу. Об этом я чуть позже скажу в другом видео, но сейчас я бы хотел обратить внимание на действия родственников, на конкретные практические рекомендации.   Как быть родственникам в том случае, если состояние больного уже возбуждённое? Если он мечется по квартире, если он говорит вещи, смысл которых вы понять не можете, если в его состоянии есть какое-то излишнее возбуждение, или наоборот, какая-то особая заторможенность? Если он застыл, глядя в одну точку, и не реагирует никак на любую обращенную к нему речь? Если он с кем-то разговаривает вслух или замыкается в себе, категорически отказываясь от каких-либо контактов? Если он отказывается от еды и куда-то пропадает, днями, сутками и возвращается домой в ужасном, санитарно-запущенном виде?..   Многие родственники задают эти вопросы, особенно когда это касается их безопасности или безопасности их детей, безопасности нашего пациента.   Единственной рекомендацией в таких ситуациях, которую мы можем дать таким родственникам, это обратиться за помощью в полицию. К сожалению, мы не можем избежать в части случаев именно участия этих служб. Важно, чтобы те сотрудники полиции, которые окажутся задействованы в этом деле, были максимально корректны, максимально толерантны, использовали наиболее мягкие способы физического успокоения наших пациентов. Я могу сказать, что в Москве в этом смысле ситуация в значительной степени улучшилась по сравнению с былыми временами.   Сегодня те полицейские, которые оказываются в ситуациях, требующих недобровольного освидетельствования психиатров или госпитализации в психиатрический стационар, ведут себя, по моему опыту, весьма и весьма корректно. Делают это максимально мягко и этично.   Конечно, здесь человеческий фактор играет определенную роль, и это во многом зависит от степени психомоторного возбуждения пациента, находящегося в тяжелом психическом состоянии. Я думаю, что особенности поведения полицейских при задержании такого пациента во многом зависят и от того, как ведут себя родственники, близкие люди. Если полицейский видит, что близкие, родственники относятся к человеку с большой заботой несмотря на его непотребное поведение, то они понимают прекрасно, что их действия должны быть созвучными и по-человечески гуманными.   В тех случаях, когда пациента удается переместить в участковое отделение полиции, как правило, максимально быстро вызывается бригада «Скорой психиатрической помощи», которая обязательно в свой состав включает опытных врачей-психиатров, которые работают в психиатрии уже много лет, и имеют достаточно большой опыт работы с такими состояниями. И вот здесь возникает вопрос о правомочности такого освидетельствования.   Как правило, освидетельствование правомочно в связи с тем, что есть возбуждение, представляющее опасность для пациента или его окружающих, и оно может нанести существенный вред.   Дальнейшие действия врачей-психиатров во многом связаны с тем, как им удаётся уговорить, убедить пациента. Большая часть пациентов, которые категорически отказывались от госпитализации, находясь дома, оказавшись в условиях, когда их смотрит врач-психиатр, соглашаются на эту госпитализацию. Они начинают  понимать, что раз уж так много людей озабочены их поведением и состоянием, наверное, всё-таки что-то не так. И под тем или иным предлогом подписывают согласие.   Ещё какая-то часть пациентов подписывает согласие в приемном отделении больницы, стационара, куда их привозит бригада «Скорой психиатрической помощи».   В случае если этот пациент не дает согласие, а основания для этой госпитализации по Закону об оказании психиатрической помощи имеются, тогда этот пациент помещается в психиатрическое отделение и с ним начинают лечение. Но по Закону, в течение 48 часов врачи-психиатры должны провести большую, расширенную врачебно-консультационную комиссию в составе минимум 3 человек (обычно участвует больше врачей-психиатров). И результаты этой комиссии должны быть в течение 48 часов рассмотрены в судебном порядке на судебном заседании, которое проводится прямо в отделении.   Если судья, участвующий в этом видит, что недобровольная госпитализация действительно обоснована в соответствии с этим Законом, то судья признает эту госпитализацию правомочной. Пациент в течение месяца может по решению суда находиться на лечении в психиатрической больнице недобровольно.   Может так случиться, что судья признает эту госпитализацию неправомочной, в том случае, если не увидит там никаких показаний. Если это происходит, то прямо в этот момент заседания суда, пациент отпускается из отделения, едет домой. Но это редкий случай, но если такое происходит, мы  стараемся даже в этих ситуациях сохранить с пациентом продуктивный контакт, чтобы у него всегда была возможность обратиться хотя бы амбулаторно за психиатрической помощью в том случае, если его состояние всё-таки в норму так и не придёт.   Уважаемые родственники пациентов, убедительно вас прошу от лица всех своих коллег и от себя лично. Постарайтесь максимально толерантно и корректно относиться к тем случаям, когда кто-либо из ваших близких вдруг начинает вести себя как-то странно, как-то необычно и с вашей точки зрения болезненно, психопатологично. Это не повод для усмешек, ухмылок, игнорирования или какого-то унижения и оскорбления. Это повод для того, чтобы экстренно оказать медицинскую помощь такому человеку, это симптомы болезни. Это не плохое поведение, это болезненное поведение. Убедительно вас прошу быть в таких ситуациях нашим союзником.   ©  Автор статьи – Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Ре-Альт».

• Статья

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Ре-Альт» Каждый человек уникален и неповторим. У каждого индивидуума свои внешность, отпечатки пальцев, рисунок на роговице, а также свой характер, темперамент, волевые качества и личностные особенности, которые описаны или описываются психологами. И, конечно же, психология — это та область знаний, которая прежде всего ориентирована на оценку индивидуальных качеств человека. Психиатрия как медицинская дисциплина тоже много внимания уделяет оценке личностных особенностей своих пациентов, поскольку от этого может существенно зависеть та или иная клиническая картина, проявление того или иного заболевания или расстройства. Наиболее интересным описаниям индивидуальных особенностей характера или личности мы обязаны уникальным людям, основоположникам отечественной психиатрической школы — Петру Борисовичу Ганнушкину и Андрею Евгеньевичу Личко.

• Статья

Еда — источник жизни и энергии. При всем разнообразии блюд, их доступности и в целом развития кулинарии в современном мире, есть люди, которые находят в сложных отношениях с едой. И таких людей очень много… Официальной статистики заболевания в нашей стране нет, но многочисленные исследования показывают, что РПП — одно из самых распространенных и опасных расстройств в мире. Каждые 62 минуты от него умирает минимум один человек. Разберемся, что такое расстройство пищевого поведения, какие виды РПП существуют, почему они возникают, к кому обращаться за помощью и как их лечить? РПП — это группа психологически обусловленных расстройств, связанных с приемом пищи и негативно влияющие на физическое здоровье человека. Самыми известными и распространенными формами РПП являются нервная анорексия и булимия. На самом деле их гораздо больше, и список ежегодно пополняется. Развитие подобных  расстройств чаще связано с психологическими проблемами и могут случиться у людей любого пола, возраста и финансового положения. ВИДЫ РПП