Логотип сайта
Биполярное аффективное расстройство, 4 ч. Лечение Биполярное аффективное расстройство, 4 ч. Лечение

Биполярное аффективное расстройство, 4 ч. Лечение

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»:
 
- Сегодня мы поговорим о лечении биполярного аффективного расстройства. Это заболевание, как я уже говорил ранее, имеет очень много источников происхождения. Прежде всего, это биологические факторы – от генетических до иммунологических, эндокринологических, нейрофизиологических. Также много различного рода триггеров, в  том числе и психологических, психогенных, которые могут запускать или останавливать течение болезни, менять ее ход, темп и много чего еще. Исходя из этого, мы и выстраиваем комплексное лечение.
Так как основной фактор происхождения биологический, то и основное направление лечения тоже должно быть биологическим. Начну с этого.

Главным и обязательным методом биологической терапии биполярного аффективного расстройства является психофармакотерапия, лекарственная терапия. Мы, в отличие от наших учителей из XX века, обладаем огромным арсеналом современных психотропных средств, из которых мы можем выбирать тот или иной препарат, учитывая эффективность и переносимость его пациентом, которые у каждого, естественно, различны. У нас есть знания, как действуют эти препараты, и что мы можем от них ожидать.
  • ватфтф
  • ватфтф
  • ватфтф
  • ватфтф

Два основных аспекта

Назначая тот или иной препарат, мы опираемся на два основных аспекта.
Первый – это клинический аспект, то есть тот скрининговый материал, который получен от работы с пациентом, от общения с ним, от клинического интервью, от сбора анамнестических сведений, от оценки его психического состояния, от правильной, точной и узкой диагностики его болезни. Эта информация лежит в основе выбора лекарственного препарата. Второе, на что мы опираемся, выбирая тот или иной препарат, – это наши знания о психофармакологии, о механизмах действия препаратов, об их фармакокинетических, фармакодинамических характеристиках, особенностях лекарственного взаимодействия с другими препаратами, о рисках, которые возможны при их назначении.
Суммируя  и анализируя два фактора – клинический и фармакологический, мы приходим к выводу, что для данного конкретного пациента наиболее оптимальным по соотношению «эффективность/переносимость» будут препараты X и Y.

Как правило, дальнейшее лечение вносит свои коррективы в первоначальный выбор. Очень редко удается сразу попасть в десятку при выборе того или иного лекарственного средства. Какие-то шероховатости иногда есть. К сожалению, бывают и совсем промахи, когда препарат, который вроде бы мы назначали в соответствии с нашими всеми знаниями клинической ситуации, оказывается абсолютно неэффективен, или абсолютно непереносим. Или вдруг от этого препарата мы получаем совершенно неожиданные эффекты, не описанные в литературе. Поэтому спустя какое-то время начинается, как мы говорим, эмпирическая часть терапевтического выбора.

Мы начинаем корригировать лекарственную схему в фармакодинамическом аспекте, наблюдаем пациента, находимся с ним на связи, чтобы у него была возможность рассказать о своих ощущениях, возникающих на первом этапе лечебного процесса. В некоторых случаях я, например, заранее программирую пациента на то, чтобы он высылал мне коротенькие отчёты о своём состоянии с определенной периодичностью  в 7, 10, 15 дней. Я наблюдаю за этими отчётами и делаю выводы, как назначенные лекарственные препараты работают, воздействует и так далее.
Если говорить о самих препаратах, то это, прежде всего, те из них, которые купируют актуальное состояние в данный момент. Как я уже говорил, биполярное аффективное расстройство может быть в виде депрессивного нарушения, в виде маниакального состояния, в виде ровного настроения при ремиссионной эутимии и в виде смешанного аффекта.

Антидепрессанты

Если у нас на первом плане в психическом состоянии пациента депрессия, мы должны, прежде всего, выбрать антидепрессант. Сегодня у нас есть 4–5 поколений антидепрессантов, каждый из которых имеет свой механизм действия, свои нюансы. В каждом из этих поколений существуют различные диапазоны доз, в каждом из этих диапазонов этот препарат действует по-разному.
Поэтому мы выбираем не только препарат, но и тот диапазон доз, который очень важен. Мы можем выбирать и режим дозирования, и лекарственную форму введения, в зависимости от тяжести депрессии и ее клинических характеристик.
Если перед нами маниакальное состояние, оно сопровождается выраженным возбуждением, эмоциями, которые хлещут через край, и они явно лишние, тогда мы делаем акцент на нейролептической терапии.

Нейролептики

Существует группа нейролептиков, способных купировать маниакальный синдром таким образом, чтобы не превращать человека «в овощ». Никаких «овощей» у нас нет и быть не должно, мы должны принимать во внимание жизнь пациента, его социальное функционирование, он может ездить за рулем, выполнять важные обязанности у себя на работе, и наше лечение не должно вмешиваться в этот процесс.
Но если перед нами пациент, который находится в эутимическом ремиссионном состоянии, или у него смешанный аффект, как мы говорим, то здесь акцент делаем на группу препаратов, которые называются нормотимики.

Нормотимики

Это препараты, которые для пациентов с БАР невероятно важны. Любой пациент с биполярным аффективным расстройством должен принимать какой-либо нормотимик на протяжении очень длительного, многолетнего периода. Нормотимик для больного  с БАР –  это как инсулин для больного сахарным диабетом. До тех пор, пока наш пациент комплаентен к нормотимическому препарату, риски обострения заболевания очень низки.

Если мы не можем добиться результата и у нас не получается лечить депрессию или манию с помощью лекарственных препаратов или сложных лекарственных, терапевтических схем, то мы можем говорить о том, что у нашего пациента так называемая резистентность, то есть нечувствительность к лечению. Но это не значит, что мы должны развести руками и сказать: извините, не получается, вам не повезло, у вас болезнь, которая не лечится. Ни в коем случае!

Нелекарственные методы лечения

Существует множество других, в том числе нелекарственных методов лечения того или иного состояния при биполярном аффективном расстройстве. Из наиболее известных современных методик я могу назвать метод транскраниальной магнитной стимуляции. Речь идёт о магнитном поле, которое направляется с помощью специального оборудования на определенный, очень конкретный, локальный участок головного мозга. Пациент ничего при этом не чувствует, никаких неприятных ощущений. Но, стимулируя магнитным полем тот или иной участок головного мозга, мы обеспечиваем большую чувствительность психики и нервной системы к тем лекарствам, которые назначаем.

Существуют методы иммунологической коррекции, которые тоже позволяют повысить чувствительность к психотропным препаратам и справиться с этой резистентностью. В частности, плазмаферез – метод, позволяющий очистить кровь от веществ, которые в той или иной степени меняют состояние иммунной системы.

И много других, таких как метод электросудорожной терапии, электроконвульсивной терапии,  который широко распространен в мире и относится к одному из самых мягких методов лечения психических расстройств. В частности, биполярного аффективного расстройства. Он может быть чрезвычайно эффективен, и, как правило, достаточно безопасен при лечении  сложных, тяжелых резистентных состояний.

Психотерапия

Как я уже упоминал, в основе этой болезни лежит не только биология, но и ряд психосоциальных факторов, которые имеют очень большое значение в формировании ремиссии, в развитии её качества, стойкости, поэтому обязательным методом лечения биполярного аффективного расстройства должна являться психотерапия. Она может проводиться абсолютно в разных направлениях, с абсолютно разными целями.

Существует лечебная, врачебная психотерапия, основная цель которой –  устранение болезненных симптомов. Врач-психотерапевт, общаясь со своим пациентом в определённом стиле, в зависимости от его методики, направляет лечебную силу своих слов на внутреннюю борьбу с теми болезненными переживаниями, которые испытывает пациент.

Бывает психологическая психотерапия, которая  не связана с лечебным процессом, но которая у больных с биполярным аффективным расстройством может в значительной степени снизить интенсивность переживаний и актуальность негативных психосоциальных аспектов, которые сопровождают эту болезнь и мешают пациенту выйти в ремиссию.

Комплексный план лечения

Когда мы оформляем план лечения такого пациента, мы стараемся всегда подходить комплексно, чтобы этот план всегда был индивидуален и персонифицирован под конкретную личность, под конкретную клиническую картину, под конкретный тип депрессии или маниакального состояния.

Мы всегда стараемся, чтобы это был комплексный лечебный процесс. В идеальном варианте в нем должны принимать участие несколько специалистов, имеющих совершенно разное образование, разные возможности и способности. Это и врач-психиатр, который назначает лекарственные препараты, и врач-психотерапевт, и психолог, который проводит свою коррекционную психотерапию в рамках психологического консультирования. Если потребуется, то и нейрофизиолог, и диагност, и иммунолог, и много других специалистов, которые могут потребоваться в любой момент в работе с такими пациентами.

Если вы сталкиваетесь с довольно сложными проблемами, и вы уже знаете, что у вас или у кого-то из ваших близких есть биполярное расстройство, и пока ничего не получается с этим сделать, ни в коем случае нельзя отчаиваться, нужно продолжать поиск  коллектива специалистов, у которых есть возможность осуществить именно комплексный подход.
Обращайтесь,  мы готовы вам помочь.



Мы в социальных сетях