Если пациент хочет уйти из больницы

Логотип сайта
Если пациент хочет уйти из больницы Если пациент хочет уйти из больницы

Если пациент хочет уйти из больницы

Эта статья будет полезна тем родственникам, которые оказались в непростой жизненной ситуации, когда кто-то из близких оказался в психиатрической больнице в связи с развитием того или иного психического заболевания. В этих ситуациях родственник порой страдает не меньше самого пациента, поскольку ему очень тяжело  и больно смотреть на то, как изменилась психика его брата, сестры, сына, мужа, жены. И его принятие болезни близкого тоже далеко не всегда бывает очевидным, он также как и сам пациент, отказывается принимать информацию и соглашаться с тем, что это болезнь. 

Очень часто нам приходится сталкиваться с тем, что родственники даже в большей степени, чем пациенты протестуют против лечения, приёма лекарств или против госпитализации.


Психотерапевтический альянс врача и родственников пациента

В большинстве случаев с родственниками всё-таки удается найти хороший психотерапевтический альянс, когда врачи проводят с ними так называемые психообразовательные мероприятия, различные психопросветительские семинары и занятия. Когда они приходят навестить своих близких в больницу, и им подробно объясняют на доступном языке врачи или медсёстры, или психологи, кто участвует в этом, что такое психические заболевания, каким образом они развиваются и почему, что делать чтобы помочь близким, не имея медицинского образования. Ну и самое главное, им объясняют, от чего зависят прогнозы психических заболеваний.


От чего зависят прогнозы психических заболеваний?

К сожалению, прогнозы в психиатрии – штука ужасно неблагодарная. Они бывают, порой, настолько неожиданными для самих врачей, что говорить о прогнозах нам приходится исключительно ориентировочно, поскольку мы не можем предусмотреть всего огромного количества факторов, имеющих существенное влияние на прогноз того или иного расстройства психики.

Но есть всё-таки факторы, которые уже на сегодняшний день можно назвать абсолютно доказанными. И одним из таких абсолютно доказанных прогнозтических факторов является фактор долеченности.

В том случае, если пациент выписывается из психиатрического стационара раньше времени, когда его психоз до конца не прошёл, когда огонь продолжает пылать в этом очаге, ну может быть, не так ярко, как это было при поступлении. Может быть, это уже тлеющие угли, но тем не менее, это совершенно точно не потухший костер болезни. В этих ситуациях, к сожалению, выписка очень часто сопровождается преждевременной отменой лекарственной терапии.

В связи с тем, что пациент не долеченный, он так и не приходит к выводу о том, что это болезнь. Его критика так и не восстанавливается, и получается, что мы, предварительно выписав такого пациента, создаем условия для рецидивирования болезни, для её возвращения. И соответственно возможны повторные госпитализации в течение ближайшего периода времени.


Почему врачи-психиатры иногда выписывают пациентов раньше времени?

Это происходит по множеству разных причин. Но в большинстве случаев это происходит в связи с активным напором пациента, требующего выписки. В этих ситуациях врач оказывается заложником положения. С одной стороны, он должен строго выполнять все юридические и этические требования, которые предписаны его работе, то есть отказ пациента от лечения для врача-психиатра должен быть достаточным основанием, чтобы выписать этого больного согласно Закону.

Одновременно с этим подобного же рода требования могут идти и от индуцированных родственников, которые убеждены в том, что пациент оказался в больнице случайно, по ошибке, и которые очень часто испытывают чувство вины в связи с тем, что пациент оказался в этой больнице. Они считают себя в этом виноватыми, и вот тут у них возникает возможность как бы реабилитироваться перед пациентом за вызов скорой помощи, который был инициирован этим близким.

И в этой ситуации может так случиться, что пациент окажется вне психиатрической помощи тогда, когда он в ней очень нуждается, и когда отмена этой терапии почти наверняка приведет к ухудшению состояния. Об этом врач знает.

Да, мы можем в этом случае получить от пациента или его родственников расписку о том, что они были предупреждены, что предварительное прекращение лечения может навредить, но эта расписка ничего не стоит, если речь идет о здоровье, о прогнозе, о смысле всей дальнейшей жизни этого заболевшего человека.


Что в таких ситуациях делать?

Врачи прежде всего стремятся убедить родственников и самих пациентов в том, чтобы они не делали этого. В том, чтобы они всё-таки прислушались к мнению врача, в том, чтобы они утвердились в компетентности врача, который им об этом говорит. Они предлагают какое-то альтернативное мнение. Очень часто врачи в этих ситуациях приглашают кого-то из научных сотрудников, профессоров, заведующих кафедрой, которые в этой больнице работают для того, чтобы их научное мнение так или иначе дополняло мнение врачей и было более весомым, авторитетным для пациента и родственников.

В каких-то ситуациях они предлагают провести дополнительное обследование, которое могло бы продемонстрировать и пациенту, и родственникам необходимость лечения. Но, к сожалению, всё это может не сработать, и тогда пациент должен быть выписан.


Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании

Единственный шанс, как это ни парадоксально, для пациента сохранить его психическое здоровье возникает тогда, когда на помощь врачам-психиатрам вновь приходит Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании, он регламентирует порядок выписки из психиатрического стационара. В соответствии с этим Законом, выписка из психиатрического стационара может не состояться в случае, если больной отказывается от лечения тогда, когда наш пациент так и не вышел из того состояния, в котором он представлял и продолжает представлять непосредственную опасность для себя и окружающих в связи со своими психическими расстройствами.


Что такое непосредственная опасность для себя или окружающих?

Например, императивный галлюциноз, который предстает в виде голосов, которые слышат наши пациенты внутри головы. Эти голоса транслируются им кем-то извне, по их представлениям, эти голоса очень часто носят приказной, императивный характер. Приказы могут быть самыми разнообразными. И если мы на текущий момент времени знаем, что эти голоса дают добрые советы, то мы не можем гарантировать, что спустя там два-три дня, этот же голос не прикажет пациенту совершить какое-то общественно-опасное деяние или суицид.

К сожалению, всё это было бы излишней предосторожностью, если бы не тот печальный опыт, который есть практически у всех практикующих психиатров, особенно со стажем. К сожалению, у меня тоже бывали случаи, когда мне не удавалось убедить ни пациента, ни его родственников в том, что его выписка из больницы преждевременна. В такой ситуации мы были вынуждены выписывать этих пациентов, поскольку не было показаний для дальнейшего недобровольного лечения в стационаре.  И с этими пациентами происходили различные неприятные события.


Этические аспекты

Вопрос, помимо юридических аспектов, носит ещё и аспекты этические. Очень важно в этой ситуации быть максимально честным, и я об этом говорю не только в отношении моих коллег, большинство врачей всё-таки стараются придерживаться именно этой линии в убеждении пациента. Но я это говорю и для родственников пациентов, которые соглашаются с врачами в том, что выписка преждевременна, и что лечение прекращать нельзя, но пациентов в этом убедить не могут. Они должны быть максимально честными, и если пациент в этой ситуации, например, на встрече с родственниками начинает их умолять, просить, требовать, иногда угрожать, чтобы они сделали всё что только от них зависит, чтобы выписать его из этой больницы.

В этой ситуации родственник, понимающий значение лечения, должен честно сказать что он не может этого сделать именно потому, что заботится о психическом здоровье своего близкого. И эта забота выражается как раз в том, что он не может прекратить лечение, необходимое в случае болезни. Пациент тут же начинает говорить: да кто тебе сказал, что я болен? Да почему ты решил, что мне нужна помощь? И родственник тогда говорит ему о том, что у него нет оснований  сомневаться в компетентности тех врачей, которые об этом говорят. И что об этом говорят все врачи, и что по всем данным, по клиническим параметрам диагностического обследования есть болезнь, которую необходимо лечить.

Нужно всегда говорить честно, никогда нельзя пытаться ответить каким-то хитрым способом так, чтобы не сказать больному эту ужасную новость о его болезни. Он должен знать о своей болезни, и не только со слов врачей, но и со слов близких, которые согласны с врачами. Эта ответственность должна быть разделена.

В тех ситуациях, когда этого сделать не удаётся, выписка всё-таки происходит. Когда выписка происходит, пациент, выписавшись из больницы один-два-три дня чувствует себя комфортно. Очень часто он об этом говорит, демонстрируя всем свое хорошее психическое состояние. Но если врачи были правы, а в большинстве случаев оказывается именно так, то  состояние больного достаточно быстро, вновь возвращается в то состоянии, которое было поводом для предшествовавшей госпитализации.


Когда возникает вопрос о повторной госпитализации

Повторная госпитализация, да ещё в то же отделение, в ту же больницу, всегда чрезвычайно травматична для данного пациента. Это ещё один дополнительный фактор, указывающий на то, что близкие, родственники должны быть союзниками врачей в этом вопросе. Даже если они не уверены до конца в том, что это правильно, продолжать лечение в стационаре, прислушиваться к рекомендациям врачей, воспринимая их достаточно компетентными специалистами.

©  Автор статьи – Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»  


Мы в социальных сетях