Логотип сайта
Если пациент хочет уйти из больницы Если пациент хочет уйти из больницы

Если пациент хочет уйти из больницы

Эта статья будет полезна тем родственникам, которые оказались в непростой жизненной ситуации, когда кто-то из близких оказался в психиатрической больнице в связи с развитием того или иного психического заболевания. В этих ситуациях родственник порой страдает не меньше самого пациента, поскольку ему очень тяжело  и больно смотреть на то, как изменилась психика его брата, сестры, сына, мужа, жены. И его принятие болезни близкого тоже далеко не всегда бывает очевидным, он также как и сам пациент, отказывается принимать информацию и соглашаться с тем, что это болезнь. 

Очень часто нам приходится сталкиваться с тем, что родственники даже в большей степени, чем пациенты протестуют против лечения, приёма лекарств или против госпитализации.


Психотерапевтический альянс врача и родственников пациента

В большинстве случаев с родственниками всё-таки удается найти хороший психотерапевтический альянс, когда врачи проводят с ними так называемые психообразовательные мероприятия, различные психопросветительские семинары и занятия. Когда они приходят навестить своих близких в больницу, и им подробно объясняют на доступном языке врачи или медсёстры, или психологи, кто участвует в этом, что такое психические заболевания, каким образом они развиваются и почему, что делать чтобы помочь близким, не имея медицинского образования. Ну и самое главное, им объясняют, от чего зависят прогнозы психических заболеваний.


От чего зависят прогнозы психических заболеваний?

К сожалению, прогнозы в психиатрии – штука ужасно неблагодарная. Они бывают, порой, настолько неожиданными для самих врачей, что говорить о прогнозах нам приходится исключительно ориентировочно, поскольку мы не можем предусмотреть всего огромного количества факторов, имеющих существенное влияние на прогноз того или иного расстройства психики.

Но есть всё-таки факторы, которые уже на сегодняшний день можно назвать абсолютно доказанными. И одним из таких абсолютно доказанных прогнозтических факторов является фактор долеченности.

В том случае, если пациент выписывается из психиатрического стационара раньше времени, когда его психоз до конца не прошёл, когда огонь продолжает пылать в этом очаге, ну может быть, не так ярко, как это было при поступлении. Может быть, это уже тлеющие угли, но тем не менее, это совершенно точно не потухший костер болезни. В этих ситуациях, к сожалению, выписка очень часто сопровождается преждевременной отменой лекарственной терапии.

В связи с тем, что пациент не долеченный, он так и не приходит к выводу о том, что это болезнь. Его критика так и не восстанавливается, и получается, что мы, предварительно выписав такого пациента, создаем условия для рецидивирования болезни, для её возвращения. И соответственно возможны повторные госпитализации в течение ближайшего периода времени.


Почему врачи-психиатры иногда выписывают пациентов раньше времени?

Это происходит по множеству разных причин. Но в большинстве случаев это происходит в связи с активным напором пациента, требующего выписки. В этих ситуациях врач оказывается заложником положения. С одной стороны, он должен строго выполнять все юридические и этические требования, которые предписаны его работе, то есть отказ пациента от лечения для врача-психиатра должен быть достаточным основанием, чтобы выписать этого больного согласно Закону.

Одновременно с этим подобного же рода требования могут идти и от индуцированных родственников, которые убеждены в том, что пациент оказался в больнице случайно, по ошибке, и которые очень часто испытывают чувство вины в связи с тем, что пациент оказался в этой больнице. Они считают себя в этом виноватыми, и вот тут у них возникает возможность как бы реабилитироваться перед пациентом за вызов скорой помощи, который был инициирован этим близким.

И в этой ситуации может так случиться, что пациент окажется вне психиатрической помощи тогда, когда он в ней очень нуждается, и когда отмена этой терапии почти наверняка приведет к ухудшению состояния. Об этом врач знает.

Да, мы можем в этом случае получить от пациента или его родственников расписку о том, что они были предупреждены, что предварительное прекращение лечения может навредить, но эта расписка ничего не стоит, если речь идет о здоровье, о прогнозе, о смысле всей дальнейшей жизни этого заболевшего человека.


Что в таких ситуациях делать?

Врачи прежде всего стремятся убедить родственников и самих пациентов в том, чтобы они не делали этого. В том, чтобы они всё-таки прислушались к мнению врача, в том, чтобы они утвердились в компетентности врача, который им об этом говорит. Они предлагают какое-то альтернативное мнение. Очень часто врачи в этих ситуациях приглашают кого-то из научных сотрудников, профессоров, заведующих кафедрой, которые в этой больнице работают для того, чтобы их научное мнение так или иначе дополняло мнение врачей и было более весомым, авторитетным для пациента и родственников.

В каких-то ситуациях они предлагают провести дополнительное обследование, которое могло бы продемонстрировать и пациенту, и родственникам необходимость лечения. Но, к сожалению, всё это может не сработать, и тогда пациент должен быть выписан.


Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании

Единственный шанс, как это ни парадоксально, для пациента сохранить его психическое здоровье возникает тогда, когда на помощь врачам-психиатрам вновь приходит Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании, он регламентирует порядок выписки из психиатрического стационара. В соответствии с этим Законом, выписка из психиатрического стационара может не состояться в случае, если больной отказывается от лечения тогда, когда наш пациент так и не вышел из того состояния, в котором он представлял и продолжает представлять непосредственную опасность для себя и окружающих в связи со своими психическими расстройствами.


Что такое непосредственная опасность для себя или окружающих?

Например, императивный галлюциноз, который предстает в виде голосов, которые слышат наши пациенты внутри головы. Эти голоса транслируются им кем-то извне, по их представлениям, эти голоса очень часто носят приказной, императивный характер. Приказы могут быть самыми разнообразными. И если мы на текущий момент времени знаем, что эти голоса дают добрые советы, то мы не можем гарантировать, что спустя там два-три дня, этот же голос не прикажет пациенту совершить какое-то общественно-опасное деяние или суицид.

К сожалению, всё это было бы излишней предосторожностью, если бы не тот печальный опыт, который есть практически у всех практикующих психиатров, особенно со стажем. К сожалению, у меня тоже бывали случаи, когда мне не удавалось убедить ни пациента, ни его родственников в том, что его выписка из больницы преждевременна. В такой ситуации мы были вынуждены выписывать этих пациентов, поскольку не было показаний для дальнейшего недобровольного лечения в стационаре.  И с этими пациентами происходили различные неприятные события.


Этические аспекты

Вопрос, помимо юридических аспектов, носит ещё и аспекты этические. Очень важно в этой ситуации быть максимально честным, и я об этом говорю не только в отношении моих коллег, большинство врачей всё-таки стараются придерживаться именно этой линии в убеждении пациента. Но я это говорю и для родственников пациентов, которые соглашаются с врачами в том, что выписка преждевременна, и что лечение прекращать нельзя, но пациентов в этом убедить не могут. Они должны быть максимально честными, и если пациент в этой ситуации, например, на встрече с родственниками начинает их умолять, просить, требовать, иногда угрожать, чтобы они сделали всё что только от них зависит, чтобы выписать его из этой больницы.

В этой ситуации родственник, понимающий значение лечения, должен честно сказать что он не может этого сделать именно потому, что заботится о психическом здоровье своего близкого. И эта забота выражается как раз в том, что он не может прекратить лечение, необходимое в случае болезни. Пациент тут же начинает говорить: да кто тебе сказал, что я болен? Да почему ты решил, что мне нужна помощь? И родственник тогда говорит ему о том, что у него нет оснований  сомневаться в компетентности тех врачей, которые об этом говорят. И что об этом говорят все врачи, и что по всем данным, по клиническим параметрам диагностического обследования есть болезнь, которую необходимо лечить.

Нужно всегда говорить честно, никогда нельзя пытаться ответить каким-то хитрым способом так, чтобы не сказать больному эту ужасную новость о его болезни. Он должен знать о своей болезни, и не только со слов врачей, но и со слов близких, которые согласны с врачами. Эта ответственность должна быть разделена.

В тех ситуациях, когда этого сделать не удаётся, выписка всё-таки происходит. Когда выписка происходит, пациент, выписавшись из больницы один-два-три дня чувствует себя комфортно. Очень часто он об этом говорит, демонстрируя всем свое хорошее психическое состояние. Но если врачи были правы, а в большинстве случаев оказывается именно так, то  состояние больного достаточно быстро, вновь возвращается в то состоянии, которое было поводом для предшествовавшей госпитализации.


Когда возникает вопрос о повторной госпитализации

Повторная госпитализация, да ещё в то же отделение, в ту же больницу, всегда чрезвычайно травматична для данного пациента. Это ещё один дополнительный фактор, указывающий на то, что близкие, родственники должны быть союзниками врачей в этом вопросе. Даже если они не уверены до конца в том, что это правильно, продолжать лечение в стационаре, прислушиваться к рекомендациям врачей, воспринимая их достаточно компетентными специалистами.

©  Автор статьи – Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»  


Мы в социальных сетях