Логотип сайта
Онлайн-консультация (телемедицина) в психиатрии. Плюсы и минусы Онлайн-консультация (телемедицина) в психиатрии. Плюсы и минусы

Онлайн-консультация (телемедицина) в психиатрии. Плюсы и минусы

 
© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»:

– Если вы проживаете не в крупном городе, если в вашем регионе нет достаточного количества специалистов в области психиатрии и психотерапии, если ваше состояние столь тяжёлое, что вы не можете покинуть квартиру, а может даже не встаете с постели. Такое, к сожалению, тоже бывает.

Как вам быть?
Как добраться до специалиста, до врача-психиатра?
Что вам делать в этой ситуации? 

Остается только одно – вызывать скорую помощь и надеяться, что врач, который приедет, разберётся, сможет понять, что с вами происходит и помочь в этой ситуации.

К сожалению, далеко не всегда достаточно консультации выездного врача. Да и не всегда у врача есть доступ – страна у нас большая и есть настолько отдаленные регионы, что от областных и районных центров добраться до этих регионов бывает очень непросто.
В 21 веке существуют уникальные возможности коммуникации. Мы восхищались этими возможностями ещё в 90-е годы, когда только-только появлялись мобильные телефоны – это был для нас какой-то невероятный эмоциональный всплеск. Оказывается, можно в любое время созвониться со своим близким человеком, узнать, что с ним происходит и так далее.

Медицина в век интернета

Сегодня мы живем в веке высочайшей доступности всемирной паутины. На Земле фактически не осталось людей, которые не знают, что такое интернет и не знают, как им пользоваться, или не имеют доступа к нему.  Так или иначе, широко развитые мобильные технологии позволяют расширить возможности врачей в таком популярном и бурно развивающемся направлении как телемедицина.

Что такое телемедицина?

Это использование средств современной коммуникации для осуществления медицинских манипуляций. Мы можем использовать Skype,   разные виды видеоагрегаторов,  с помощью которых видим и слышим нашего пациента, внимательно изучаем рассказ о его болезни.
Единственное, что мы не можем в этой ситуации, – это провести  физикальное исследование, не можем послушать его лёгкие, не можем пропальпировать его живот, посмотреть склеры его глаз и так далее.
Во всяком случае, какое-то ориентировочное или предварительное суждение о том, что с ним происходит, вполне можем осуществить.

Возникает соблазн использовать телемедицину очень широко, особенно в таких областях как психиатрия, где физикальное обследование, которое совершают терапевты, не так уж необходимо.  Достаточно беседы.

В конце концов, вы можете подумать: какая разница побеседую я с психиатром,  придя к нему в кабинет или по Skype лежа у себя дома на диване с  ноутбуком?

В чем разница?

Телемедицина – это хорошо в тех случаях, когда мы имеем дело с труднодоступностью реальной медицинской помощи, когда мы имеем дело с пациентами, у которых тяжелое физическое состояние, и они не способны добраться. К сожалению, есть и минусы. Начну их перечислять в порядке  значимости и актуальности.

В психиатрии большое значение в оформлении консультативной  помощи имеют юридические вопросы. Они связаны, прежде всего, с согласием на освидетельствование психиатра и на оказание психиатрической помощи.

В рамках телемедицинской консультации подобного рода юридический договор с пациентом подписать почти невозможно. Может быть, когда-нибудь выйдет закон об электронной подписи, но даже в этом случае всё равно юридически это несравнимо с тем, когда мы имеем возможность осуществить юридическую защиту наших пациентов, если они приходят к нам очно.

Риски

Кроме этого пациент, находящийся в особом психическом состоянии, да еще и удаленно, может измениться в своём поведении в любой момент. И изменения поведения могут быть столь выраженными и столь серьезными, что станут угрожающими для его здоровья и жизни или для его окружающих.
Таковы реалии психиатрии.
Такое случается.
И эти агрессивные риски мы никак не сможем минимизировать, если будем находиться в контакте только в сети.
Пациент может в любой момент закрыть консультацию и пойти выброситься в окно. Я сейчас специально утрирую какие-то моменты для того, чтобы сторонники телемедицины услышали мои аргументы и поняли,  что в психиатрии это направление должно применяться лишь в крайних случаях и с большой осторожностью.

Ещё один минус телемедицины

В психиатрии существует много невербальных признаков и нюансов того или иного состояния, которые мы можем учитывать в нашем разговоре только в том случае, если мы находимся рядом в одном помещении.  Это могут быть какие-то тактильные контакты, внимательное наблюдение за мимикой, за цветом кожи, за дыханием, за глазами.
И каким бы качественным не было интернет-соединение, полноценного визуального, тактильного, а иногда и обонятельного ощущения, которое переживает врач-психиатр в контакте с пациентом, в такой дистанционной медицинской консультации получить невозможно. Это существенно ограничивает наши диагностические возможности, повышает вероятность диагностических неточностей или даже грубых ошибок.

Грубая ошибка в психиатрии,  как в медицине вообще,  может закончиться плачевно и может стоить человеку жизни, поэтому увлечение медицинскими Skype - консультациями может привести к серьезным последствиям.

Знаю много таких историй. И не стал бы говорить, если бы не сталкивался с этим в реальной практике, когда ко мне на прием приходили пациенты, наблюдавшиеся много месяцев, а то и лет в рамках таких телемедицинских Skype-консультаций у какого-то психиатра или психолога. И было совершенно очевидно, что эти хорошо квалифицированные специалисты, которые консультировали, фактически не видели бревно в глазу.  То есть те тяжёлые расстройства, которые вижу на очной консультации, я просто не могу увидеть, сидя за компьютером и общаясь с пациентом через виртуальную реальность.

Вот такие плюсы и минусы. В любом случае,  технологии и прогресс в области коммуникации и связей между людьми растёт,  продолжается.  И я думаю,  что телемедицина должна занять свое уверенное место и в психиатрии, но она никогда не заменит живого, нормального, человеческого общения.

Рекомендация пациентам

Что я могу рекомендовать вам в отношении телемедицинских консультаций?  Я бы вам посоветовал никогда не начинать консультативную работу со специалистом со Skype-консультации.  

Если вы действительно не можете никак добраться или не можете позволить себе так часто ездить к специалисту, как того требует его рекомендация. В любом случае, первая консультация или хотя бы две-три консультации лучше провести очно.
Потом,  когда всё уже более или менее понятно, ясен диагноз и его прогностические перспективы, врач уже определился с лечением, со своими рекомендациями. 
Или психолог уже понял, как и в каком русле можно работать с такой личностью,  в этой ситуации вы можете обсудить этот вопрос со своим специалистом и перейти на какое-то время на интернет-консультирование.

Но в какие-то моменты, уверяю вас, у врача и у психолога может вновь возникнуть потребность увидеть вас очно, и я вам советую всё-таки прислушаться к этой рекомендации, решить этот технически-организационный вопрос и прийти на консультацию очно, чтобы потом вновь перейти на телемедицинский режим.

Область диагностики

Есть ещё одна интересная область психиатрии, которая может совершенствоваться благодаря телемедицинским технологиям,  –  это область диагностики. Как вы понимаете, диагностика в психиатрии сталкивается с определенной степенью субъективизма. Хотим мы того или нет, но у нас нет такой возможности, как у наших коллег из других медицинских областей, объективизировать свой диагноз какими-то лабораторными, инструментальными методами обследования.

Нам остаются аргументы,  которые складываются,  исходя из нашего личного и профессионального опыта. Эти аргументы субъективны, и они могут быть недостаточно точны,  и это может привести к диагностическим заблуждениям или ошибкам. Поэтому во всей мировой психиатрии для объективизации психиатрической диагностики не придумали ничего более совершенного, чем  врачебный консенсус.

Врачебный консилиум онлайн

Что такое врачебный консенсус? Это заключение консилиума высококвалифицированных экспертов, специалистов в этой области. В данной ситуации,  допустим,  5 – 7 профессоров, ведущих специалистов, занимающихся и научной, и практической деятельностью, собираются вместе, образуют консилиум и консультируют пациента.
Потом вместе обсуждают, каждый высказывает свое диагностическое мнение, и  результатом этого консенсуса является общая позиция, которая уже не субъективна, потому  что это уже 7 – 8 субъективных мнений, нашедших общий знаменатель, а значит, они уже в какой-то степени объективны.

Как вы понимаете, собрать такое количество экспертов бывает практически невозможно.  Все эти люди занятые, очень сложно согласовать их временные графики и устроить так, чтобы  они собрались вместе в один и тот же день и время, чтобы смотреть одного и того же больного.  Такое бывает очень редко. В этом случае помогает телемедицина.

Видеодиалог

Мы можем записать достаточно подробный видеодиалог одного из врачей-психиатров с пациентом продолжительностью час или полтора. Видеодиалог может в режиме онлайн транслироваться экспертам, они могут включиться в этот диалог и задавать пациенту вопросы, необходимые для диагностики. Причём, этот эксперт может находиться в другом учреждении,  в другом городе и даже в другой стране, в любой точке мира. Те специалисты, которые в этот момент не могут участвовать в консилиуме онлайн, получают видеозапись диагностической беседы и оценивают ее, предлагая собственное альтернативное мнение.

Такой телемедицинский видео-диагностический скрининг, в котором участвуют эксперты высокого квалификационного уровня, позволяет собрать мнения, увидеть аргументы специалистов и создать нечто единое, что будет иметь большую диагностическую ценность.

Мы в своей клинике «Альтер» планируем создавать подобного рода консилиумы. У нас в России много маститых специалистов, они разбросаны по всей стране, в каждом регионе есть такой специалист.

Мы периодически пересекаемся на разных конференциях, консилиумах, конгрессах, на профессиональных психиатрических съездах. У нас бывают совместные пациенты, поэтому я хочу реализовать в структуре нашей клиники «Альтер» идею проведения таких телемедицинских консилиумов в сложных клинических ситуациях.


Мы в социальных сетях