Эндогенная депрессия

Эндогенная депрессия

В 2017 году Всемирная организация здравоохранения классифицировала депрессию как крупнейшую причину нетрудоспособности во всем мире, от которой пострадало свыше 300 миллионов человек. Было установлено, что распространенность заболевания увеличилась более чем на 18% в период с 2005 по 2015 год. Такой рост указывает на хронический характер расстройства: люди, впадающие в депрессию, сталкиваются с ее естественным рецидивирующим течением. Излечение либо ремиссия представляют собой трудный, но достижимый процесс.

По статистике женщины в два раза чаще страдают от депрессивных расстройств. Отчасти это объясняется меньшей выявляемостью депрессий среди мужского населения: мужчины менее привержены заботе о своем здоровье, реже обращаются за медицинской помощью, среди них более распространена стигматизация психических заболеваний.

Симптомокомплекс депрессии включает в себя плохое настроение, сниженную способность испытывать удовольствие, изменение веса, нарушение циклов сна и бодрствования, утомляемость, негативную самооценку, когнитивные дисфункции с заметными трудностями по части концентрации внимания и принятия решений, а также повторяющиеся мысли о смерти или самоубийстве.

Это опасное состояние, требующее обязательного наблюдения психотерапевта и психиатра. Часто пациенты данной категории первично обращаются к врачам иных специальностей: терапевтам, неврологам, эндокринологам, кардиологам и прочим. Систематическое использование клиницистами проверенных инструментов скрининга депрессивных расстройств повышает качество маршрутизации больных, ускоряет начало лечения и соответствующее последующее наблюдение.

Классификация депрессий

Традиционно в психиатрии классификации заболеваний вызывают много споров и могут разниться. Ниже приведена одна из таких классификаций, достаточно современная и наглядная.

В зависимости от этиологии различают следующие типы депрессивных расстройств:

• Эндогенные депрессии (большой депрессивный эпизод, рекуррентное депрессивное расстройство, биполярное аффективное расстройство, шизоаффективное расстройство);
• Дистимия — хроническое расстройство настроения, с теми же когнитивными и физическими проблемами, как и при прочих депрессиях, но менее тяжёлое и более продолжительное. Для постановки диагноза состояние должно длиться не менее двух лет;
• Реактивные (психогенные) депрессии — их развитие связано с тяжелыми психотравмирующими ситуациями, такими как смерть близких, серьезные материальные потери, судебные тяжбы;
• Депрессии, вызванные органическим заболеванием головного мозга — наиболее часто депрессивные состояния развиваются при болезни Альцгеймера, сосудистых заболеваниях головного мозга, паркинсонизме, хорее Гентингтона, гепатоцеребральной дистрофии, рассеянном склерозе, травматической энцефалопатии, опухолях височной или лобных долей;
• Соматогенные (симптоматические) депрессии — развиваются как одно из проявлений основного, соматического заболевания, в основном носящего хронический, тяжелый характер;
• Депрессии, вызванные употреблением психоактивных веществ;
• Фармакогенные депрессии.

Патогенез и причины эндогенной депрессии

Большинство исследователей сходятся во мнении о том, что эндогенная депрессия не вызвана внешними факторами и больные имеют к ней наследственную предрасположенность. Существуют теории о лежащих в основе заболевания нарушениях обменных процессов, дисбалансе нейромедиаторов в головном мозге: серотонина, норадреналина и других биогенных аминов, однако достоверного подтверждения этому до сих пор не было представлено.

Также в научном сообществе нет полной уверенности в автономности и нечувствительности к средовым факторам эндогенных депрессий. Известны нередкая провоцируемость экзогенными моментами эндогенных депрессий, влияние внешних факторов на определенных стадиях развития эндогенных депрессий.

Клиническая картина

Симптомы эндогенной депрессии крайне разнообразны и многочисленны в своих проявлениях. Для постановки диагноза у пациента необходимо установить, как минимум, пять из нижеперечисленных симптомов:

• Гипотимия — снижение настроения;
• Ангедония — потеря чувства удовольствия и интереса к жизни;
• Бессонница либо наоборот гиперсомния;
• Увеличение или снижение аппетита и вследствие массы тела;
• Повышенная слабость, утомляемость, усталость;
• Заторможенность или же ажитация — выраженное беспокойство и двигательное возбуждение;
• Пониженная концентрация внимания;
• Убежденность в собственной неполноценности;
• Чувство вины;
• Суицидальные мысли.

При этом гипотимия и ангедония должны присутствовать обязательно.

К основным типам депрессий могут быть отнесены меланхолическая, тревожная, анергическая и деперсонализационная депрессии.

Меланхолическая депрессия характеризуется чувством всепоглощающей тоски, причем она часто ощущается в определенных участках тела: за грудиной, в области эпигастрия. Больным овладевают идеи самообвинения, самоуничижения, суицидальные мысли. Он также подвержен суточным колебаниям настроения: возможно улучшение состояния в вечерние часы, однако при этом он встает рано утром. Наряду с трудностями сосредоточения, слабой концентрацией, человека могут настигнуть и двигательные нарушения, вплоть до состояний, близких к ступору. Иногда вместо подавленности и тоски при меланхолической депрессии может преобладать тотальное безразличие ко всему, отсутствие интересов, вялость и усталость.

Согласно исследованиям данного типа депрессий среди людей разных возрастных категорий, молодые люди склонны к саморефлексии внутри подобного состояния.

Тревожная депрессия может дебютировать непосредственно с депрессивной симптоматики, к которой в течение нескольких недель присоединяются симптомы тревоги, или начаться с тревожных проявлений, переходящих в депрессивные. В обоих случаях пациентов не оставляет чувство надвигающейся неизбежной беды, иррациональный страх за свою жизнь и жизнь близких, в некоторых случаях на этом фоне возникает ажитация, возбуждение и даже попытки самоповреждения и суицида.

У больных отмечаются жалобы на сердцебиение, перебои в работе сердца, сдавленность грудной клетки, ощущение нехватки воздуха, чувство кома в горле, частые позывы к мочеиспусканию, диарею, головокружение, на состояния близкие к синкопальным. Зачастую природа этих симптомов не подтверждается объективными обследованиями, однако пациенты склонны к ипохондрии — они абсолютно убеждены в наличии у себя некоего соматического заболевания.

При анергической депрессии тоска и тревога отходят на второй план, два больших клинических признака депрессии — гипотимия и ангедония — выражены слабо, но, несомненно, присутствуют. Больные могут совсем не предъявлять жалоб, однако, при прицельном опросе, выясняется, что испытывают они полное отсутствие энергии, заинтересованности в чем-либо, инертность. Характерны также гиперсомния, небольшое увеличение аппетита, плаксивость, зависть к окружающим и жалость к себе. Все эти эмоции, тем не менее, не приводят к суицидальным мыслям, несмотря на то, что больные не имеют желания жить.

Деперсонализационная депрессия сложна в диагностике, поскольку ее необходимо дифференцировать с другими заболеваниями, при которых также ярко выражено состояние деперсонализации — отчуждение от собственного “Я”. Пациенты ощущают утрату эмоциональной сопричастности к внешним объектам, “существуют за приградой”, и это касается как положительного, так и отрицательного отношения к окружающей действительности. Особенно остро больные переживают отсутствие каких-либо чувств по отношению к родным и близким. Порой пропадают и соматические ощущения: голод, насыщение, температурная, болевая, тактильная чувствительность. Отягчает состояние данной группы пациентов их склонность к суицидальным попыткам.

Маскированные депрессии (лавированные депрессии) — скрытые депрессии, в которых типичные симптомы не достигают полной силы, не завершены. Эмоциональные нарушения — расстройства настроения, идеи вины и неполноценности, заторможенность и ажитация, снижение заинтересованности и прочие — частично отсутствуют и трудно определяются, тем временем соматические симптомы занимают все внимание больного, уверенного в наличии у него очень редкого, недиагностированного заболевания. Это заболевание они пытаются установить, вновь и вновь обследуясь в различных медицинских учреждениях, постоянно обращаясь к разным специалистам за вторым мнением, поглощая информацию из интернета и других источников. В клинической картине наблюдаются тревожные сомнения, панические атаки, обсессивно-компульсивное поведение, нарушение циклов сна и бодрствования, головокружения, боли во всех возможных областях, кожный зуд, синдром раздраженного кишечника, анорексия, булимия, импотенция, зависимое поведение (наркомания, алкоголизм), истерия, конфликтность. Соматические проявления лишь скрывают за собой проблемы психики, выявить которые представляется возможным только при осторожном и прицельном расспросе на тему эмоционального состояния пациента.

Диагностика

Особенностью диагностики в психиатрии является тот факт, что предмет поиска нематериален. Психика не может быть непосредственно исследована с помощью приборов и лабораторными методами. Остается лишь путем опроса и наблюдения выявлять психические феномены.

Первым делом врач ознакомится с анамнезом пациента. Насторожить должны эпизоды депрессивного поведения в прошлом, попытки причинения себе вреда, депрессии и суициды среди ближайших кровных родственников. Важно помнить, что существует субъективный анамнез — собранный со слов больного, а также объективный — сведения, полученые из медицинской документации.

Наталкивают на мысль многочисленные соматические жалобы больного, не подкрепленные медицинскими обследованиями. Если пациент в течение долгого времени постоянно обращается к разным специалистам, его диагнозы сомнительны, а лечение неэффективно, то при опросе следует действовать крайне деликатно. Такие люди зачастую не доверяют врачам, сомневаются в их компетентности и относятся к психиатрии с предубеждением.

Для дифференциальной диагностики эндогенной депрессии требуются сведения о принимаемых препаратах (в частности депрессогенным эффектом обладают симпатолитики, адреномиметики, адреноблокаторы, сердечные гликозиды, системные ретиноиды и другие), о пристрастии к психоактивным веществам, о недавних трагедиях и утратах в жизни больного, об органических поражениях его головного мозга, о наличии у него действительно тяжелой хронической/неизлечимой болезни, способной вызвать тяжелые страдания.

Во время беседы важно дать человеку высказаться, задавать открытые вопросы, не подводя к какому-либо конкретному ответу. Многое он может рассказать сам, если разговорится. Внимание врача-психиатра должны привлечь:

• Патологически измененное настроение, тоска, заторможенность и ажитация, ангедония, апатия, полное отсутствие чувств;
• Самое тяжелое время — раннее утро, к вечеру состояние улучшается;
• Идеи вины, малоценности, ущербности, суицидальные идеи;
• Нарушения сна и аппетита. Ранние подъемы, чаще отсутствие аппетита и похудание.

Наравне с опросом больного важную роль играет наблюдение за ним: человек банально может выглядеть несчастным, готовым расплакаться, либо крайне серьезным, полностью поглощенным своими мыслями. Определяются неряшливость во внешнем виде, игнорирование гигиенических норм, неловкие замедленные движения, и это также поможет в постановке правильного диагноза.

В качестве скрининга и для измерения тяжести состояния широко применяются опросники и шкалы депрессии — своего рода инструменты для измерения настроения. Это шкала оценки депрессии Гамильтона (ШДГ), опросник депрессии Бека (ОДБ), госпитальная шкала тревоги и депрессии (ГШТД), гериатрическая шкала депрессии (ГШД), шкала депрессии Монтогомери-Асберга (ШДМА).

Лечение

Сочетание фармакотерапии, психотерапии и лечения соматических сопутствующих заболеваний — ключ к стойкой ремиссии и излечению от любого депрессивного расстройства. В случае эндогенной депрессии ведущая роль отводится именно фармакотерапии.

Выбор антидепрессанта определяется такими критериями, как:

• Тяжесть депрессивного расстройства;
• Профиль клинических проявлений депрессии: оценка наличия тревоги, бессонницы, ажитации и заторможенности, риска суицидального поведения;
• Сопутствующая патология;
• Переносимость и ответ на прошлую антидепрессивную терапию;
• Клиническая фармакология: взаимодействия антидепрессантов и остальных принимаемых пациентом препаратов.

Наиболее используемые классы антидепрессантов при эндогенной депрессии — трициклические антидепрессанты (ТЦА) и селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты из второго класса обычно переносятся легче, вызывают меньше побочных эффектов, но по некоторым данным трициклические антидепрессанты начинают действовать быстрее в ситуациях, требующих госпитализации, при тяжелой депрессии. Соответственно подбор препарата должен осуществляться врачом, учитывающим совокупность всех факторов.

Антидепрессанты назначаются в минимальных эффективных дозах, затем в течение нескольких дней дозировка наращивается в терапевтических пределах до ослабления симптоматики. В отсутсвие динамики или недостаточного эффекта (степень редукции симптоматики от 25% до 50%) через 3 — 4 недели рекомендуется увеличение дозы до максимальной.

Прогноз, осложнения, профилактика

При высокой квалификации врача и соответствующей комплаентности пациента эндогенные депрессии хорошо поддаются медикаментозному лечению. Вслед за купирующей симптомы стадией лечения рекомендуется проводить дальнейшую стабилизирующую терапию с целью предотвращения обострения заболевания и для достижения восстановления пациента.

Самыми грозными осложнениями, несомненно, являются самоповреждения и попытки суицида.

Поскольку эндогенная депрессия возникает из-за внутренних причин, предположительно дисбаланса медиаторов головного мозга, а способы ее лабораторной диагностики в медицинской практике отсутствуют, профилактика заболевания практически невозможна. Однако возможен скрининг населения с помощью опросников и ранняя выявляемость благодаря настороженности врачей общей практики. Группу риска в этом случае составят пациенты с отягощенным наследственным анамнезом.