Клиника психотерапии и психиатрии доктора Шмиловича «Ре-Альт»

• Статья

Острое полиморфное психотическое расстройство или острый психоз — понятие, объединяющее разнообразные психические нарушения, проявляющиеся крайне быстрым развитием психотических симптомов. Данные симптомы развиваются и достигают своего пика в течение менее двух недель. Среди них можно отметить бред, галлюцинации, расстройства восприятия, дезорганизованную речь и прочее. Возникновение острого психоза возможно по множествам разнообразных причин, включая как соматические, так и сугубо психиатрические причины. В общей популяции распространенность психотических расстройств в течение жизни составляет примерно 3%, при этом 0,21% составляют психозы, вызванные общим заболеванием. В структуре первичной медико-санитарной помощи, согласно проведенным исследованиям, распространенность психотических симптомов чаще всего была связана с депрессивными, тревожными и паническими расстройствами, за которыми следовали расстройства, связанные с употреблением психоактивных веществ. Преобладание женщин среди пациентов объясняется тем, что распространенность депрессии во время беременности составляет приблизительно 15%, а послеродовой психоз возникает в случае одних из 500–1000 родов.

• К прочтению

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, зав. кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер» В межсезонье наблюдается значительное повышение количества обращений наших пациентов за медицинской помощью. К сожалению, далеко не всегда эти обращения связаны с какими-то легкими, пограничными состояниями, которые можно быстро и эффективно купировать в амбулаторных условиях, без применения каких-то интенсивных лекарственных препаратов. Именно в весенний период времени учащается обращение пациентов или их родственников и близких к врачебной помощи по поводу тяжёлых психотических состояний, во время которых человек оказывается в болезненном состоянии, лишающем его возможности нормальной коммуникации с окружающими. В этих состояниях мы видим огромное количество аффективных нарушений. Прежде всего, депрессивных расстройств. В этой депрессии много душевной боли, тревоги, катастрофичности в субъективном переживании пациента. Одновременно с этим больные перенасыщены идеями о своей никчемности, ненужности, виновности, греховности, и это естественно приводит к суицидальным размышлениям, к появлению каких-то странных, необычных и неадекватных для этого человека поступков. Это неизбежно приводит к конфликтным историям в семье, на работе, с близкими, друзьями, либо мы имеем дело с маниакальными состояниями, во время которых появляются какие-то идеи, связанные с переустройством мира, связанные с какой-то опасностью, возникающей, по мнению пациента, в его окружении. И тогда он вдруг внезапно начинает меняться в поведении, в отношении других людей, появляются обманы восприятия, галлюцинации или бредовые расстройства. Это, так или иначе, сопряжено с состоянием, в котором пациент перестаёт быть ответственным за своё поведение и за свои слова, поскольку болезнь лишает его возможности понимать смысл этих действий и взаимодействий с окружающими людьми. Самым главным вопросом в этой ситуации, когда развился такой психоз, возникает вопрос о госпитализации такого больного в стационар. Но в подавляющем большинстве случаев пациент, оказавшийся в этом состоянии, не способен спокойно обсуждать вопросы оказания медицинской помощи, тем более стационарного лечения. Как же быть, когда сталкиваешься с расстройствами психики? Как же быть родственникам и близким пациентов, когда они сталкиваются с такими расстройствами психики? Как оказать помощь человеку, оказавшемуся в психозе, если он категорически от нее отказывается? Чтобы оказать эту помощь, нужно самому быть готовым к оказанию такой помощи. С этого и нужно начать: прежде чем оказать помощь близкому, нужно помочь себе. Такое состояние близкого человека является тяжелейшим стрессом для каждого родственника, окружающего его в этот момент. И этот стресс приводит к проблемам этих родственников. Из-за этих депрессивных, тревожных, соматических, вегетативных проблем, этот человек начинает рефлексировать, искать у себя причины болезни своего близкого или родственника. Или, как вариант, этот родственник начинает обвинять заболевшего в этом поведении, не желая видеть в этой ситуации болезненные симптомы. Возникает неизбежный конфликт, он приводит к деструктивности, и абсолютно точно не приближает пациента к медицинской помощи, а медицинская помощь должна быть оказана в экстренном порядке. Никто потом не вернёт нам погибшего пациента, который импульсивно выпрыгнет с пятнадцатого этажа в этом состоянии, никто потом не вернёт нам судьбы тех людей, которые могут пострадать в результате каких-то агрессивных или не всегда корректных, с моральной точки зрения, действий наших пациентов. Это те социальные последствия, винить в которых приходится, в конечном итоге, обстоятельства из-за которых эти пациенты не оказались в экстренном порядке в поле зрения врачей-психиатров. После того, как вы успокоились, привели себя в порядок, убедились, что это не дурное воспитание подростка, что это не состояние, связанное со стрессами на работе, с утомляемостью и надо немножко отдохнуть, взять отпуск и всё пройдёт и так далее. Вы убедились, что это не бытовой конфликт, и вы не виноваты в этом, убедились, что это болезнь и что её надо лечить абсолютно точно, вы получили отказ от такой консультации от своего родственника. У вас есть немного времени, чтобы мобилизовать всё окружение человека и может быть тех людей, которых нет в семейном, но есть в его социальном окружении, среди друзей или подруг, которые могут для него иметь больший авторитет, чем вы. Мобилизовать и эти силы, чтобы совместным психологическим нажимом убедить этого пациента в том, что ему нужна помощь и как можно скорее. В части случаев эта мобилизация других сил помогает преодолеть сопротивление и привести такого пациента на приём к врачу. Иногда можно воспользоваться определённой хитростью, которая, я бы не назвал это ложью, но я бы назвал это двусмысленностью в разговорах с пациентом, отказывающимся от психиатрической помощи. Мы можем воспользоваться тем, что болезнь, сам психоз делает психику человека расщепленной, раздвоенной, и человек превращается в два мнения. Одно мнение созвучно вашему, и он соглашается на госпитализацию, другое мнение противоречит первому, оно деструктивно. Можно воспользоваться этой амбивалентностью, этим дуализмом, взять пациента за руку и спокойно, без лишних эмоций, без истерики, угроз и агрессии выйти на улицу, продолжая спокойную полугипнотическую беседу, вместе с ним прийти в медицинский центр, а лучше в психоневрологический диспансер или какой-либо другой центр, где могут оказать первую психиатрическую помощь. Иногда пациенты с этим дуализмом, с противоречивостью, не желая обращаться за помощью, тем не менее, идут и идут без сопротивления. Такое тоже бывает и этим приемом можно воспользоваться. Если исчерпаны все дипломатические способы Если вы исчерпали все дипломатические способы убеждения больного в госпитализации, в оказании психиатрической помощи, тогда, к сожалению, во благо этому пациенту будет недобровольная госпитализация. В такой ситуации госпитализацию инициируете вы – родственники, никто другой больше эту госпитализацию инициировать не будет. Именно ближайшее окружение нашего пациента может это сделать. Чтобы это инициировать, необходимо убедиться в том, что эта недобровольная госпитализация, равно как и освидетельствование окажется законным. У нас есть закон о психиатрической помощи, который предусматривает и регламентирует порядок вот такого недобровольного освидетельствования и госпитализации. И определить, соответствует или нет состояние вашего родственника статьям этого закона, может врач-психиатр, который работает в диспансере или на скорой помощи. Приехав к вам домой, законно осмотрев вашего родственника, даже если он откажется, врач психиатра либо последует этой статье и госпитализирует этого пациента недобровольно, либо возьмёт на себя ответственность сказать, что здесь нет таких показаний: если пациент отказывается от этой госпитализации, значит, мы ничего сделать не можем и уедет. Почему нельзя опускать руки? В этой ситуации нельзя опускать руки, нужно продолжать искать пути убеждения, мотивации для этого пациента, чтобы он всё же обратился за психиатрической помощью. Мотивации могут быть абсолютно различные. В конце концов, вы можете воспользоваться даже дистанционным форматом обращения, хотя мы врачи, как правило, не очень любим подобного рода консультацию, когда мы не можем увидеть больного воочию. Тем не менее, считаем, что это лучше, чем ничего. В этой безвыходной, казалось бы, ситуации онлайн-консультация может оказать спасительное действие. Если в действиях пациента в связи с его психическим состоянием, его психическими расстройствами уже есть какая-то агрессия или аутоагрессия, он уже наносит себе самопорезы или стоит на краю балкона и угрожает прыжком, или начинает проявлять агрессию к окружающим, вы обязаны в этой ситуации органы вызывать сотрудника полиции из вашего районного отделения, чтобы уже этот сотрудник смог препроводить вашего родственника в отделение, где его сможет осмотреть вызванный в этом случае врач-психиатр. В этой ситуации ваш родственник не пострадает с юридической точки зрения, его не будут привлекать к какой-то ответственности. В том случае, если будет ясно и очевидно для всех, для врачей-психиатров и для сотрудников полиции, что речь идет именно об агрессии или аутоагрессии, связанной с психическим расстройством. Пациент в такой ситуации, даже злобно обращаясь с угрозами в ваш адрес, что вы его предали, после того, как выйдет из этого ужасного, тяжёлого психотического состояния, будет вам благодарен. Поверьте, мы очень часто видим эти истории и прямо у нас на приеме после выписки из больницы эти пациенты приходят со своими родственниками и при нас благодарят их, что они тогда были твёрды в своем решении. И что тогда, находясь в этом психотическом состоянии, они не отдавали отчета своим действиям, а вот теперь они понимают, насколько ужасно всё это выглядело и благодарят, что эта госпитализация состоялась. Мы должны понимать, что риски, связанные с неоказанием помощи в этой ситуации, включая и риск жизни, риск смерти, неизмеримо выше, чем те кажущиеся моральные вредности, которые возникают при таком недобровольном формате психиатрического освидетельствования и госпитализации. Обращайтесь за помощью. Мы всегда поможем. Любые консультации родственникам по поводу подобных ситуаций мы даём в нашем центре. К нам могут обратиться родственники, чтобы описать состояние своего пациента, своего близкого, и на основании этого описания мы можем дать ориентировочный план действий, предложить даже направление и помочь в составлении заявления для органов полиции или для врача психоневрологического диспансера и так далее, чтобы вызов такого специалиста на дом не был холостым.

• Статья

Многие полагают, что обсессивно-компульсивный синдром проявляется лишь в частом мытье рук или перепроверке закрытой входной двери. Более того, в сознании многих это расстройство идеализируется и романтизируется, имеет некую загадочность, подтверждающую педантичность, ответственность и аккуратность человека с ОКР. Однако, это заблуждение. Обсессивно-компульсивный синдром куда шире, чем просто мысль о невыключенном утюге, это состояние, ухудшающее качество жизни, доставляющее дискомфорт себе и окружающим, а также имеющее самые печальные последствия.

Всем, кто испытывает усталость в своей жизни, и эта усталость становится серьезной проблемой, даже в том случае если удается отдохнуть, но потом через короткое время после отдыха усталость накатывает вновь, я настоятельно рекомендую обратиться к специалистам: психологам, психотерапевтам, психиатрам, чтобы эту проблему решить.

• Статья

В клинической психиатрии довольно много ситуаций, которые для нас психиатров оказываются очевидными, прежде всего, с медицинской точки зрения. Мы видим состояние больного, мы знаем, что это состояние связано с той или иной болезнью. Мы сравниваем это состояние с теми, что есть в нашем клиническом опыте, об этом написано в учебной литературе. Мы знаем это по статьям, по научным исследованиям. Мы понимаем в разговоре, в беседе, что перед нами пациент, нуждающийся в лечении. При чем, как правило, обязательно нуждающийся в лечении с акцентом на слово «обязательно».   Однако парадоксально, но именно в этих ситуациях, где пациент обязательно нуждается в лечении, в большей части случаев  встречаются состояния, при которых сам пациент себя душевнобольным не считает.   И сам пациент в таких ситуациях относится к тому, что с ним происходит, отнюдь не так, как относятся к этому его врачи. В этом заключается,   пожалуй, одна из самых главных практических проблем мировой психиатрии, которую мы называем проблемой критического отношения человека к своему психическому состоянию. Проблема осознания своей болезни и проблема комплаенса.   Комплаенс – это феномен, указывающий на содружественность действий врача и пациента в лечебном процессе, когда пациент понимает, что ему надо лечиться, что его состояние тяжелое, что в той или иной ситуации ему нужна госпитализация, и что необходимо принимать лекарства. И вот этого комплаенса, к сожалению, в большинстве случаев, когда речь идет о тяжелом состоянии, нет.   В этих ситуациях, когда происходит обострение болезни, а ещё хуже, когда происходит начало болезни, её манифестация, иногда бывает так, что необходимость лечения очевидна не только врачам, но и всем окружающим, всем близким людям этого пациента, которые искренне хотят помочь ему. Но убедить его в том, что необходимо лечь или хотя бы обратиться к врачу-психиатру не получается.   Что в этих ситуациях делать? Особенно тогда, когда мы говорим о тяжелых психических расстройствах, которые могут представлять опасность, например, для самого пациента, а иногда для окружающих. Иногда болезненные переживания душевнобольного человека столь тяжелы, что он не отдаёт отчета в своих действиях. У него меняется восприятие происходящего вокруг, и те люди, которые на самом деле испытывают к нему добрые  и теплые чувства, превращаются в его восприятии во врагов, в тех, кто очень опасен. И он начинает атаковать этих врагов. В этом случае возникают те самые риски, о которых я уже говорил.   Или у пациента возникает состояние, когда он настолько глубоко уходит в депрессию, настолько тяжело переживает свою мнимую несостоятельность,  сильно фиксируется на мыслях о нежелании жить, что его суицидальный риск оказывается очень высоким. И мы понимаем прекрасно, что если мы не окажем помощь такому пациенту, мы можем его просто потерять.   Как в этой ситуации поступить? Что в этой ситуации сделать? Существуют различного рода психологические способы, с помощью которых мы можем найти какие-то альтернативные мотивации для обращения к врачу- психиатру. Например, найти какую-то вторичную выгоду, с помощью которой этот человек может обратиться за помощью к врачу. Эта выгода может для него сулить какие-то перспективы в будущем. Например, наш пациент – это студент, который никак не может подготовиться к сессии, у него не получается сдать зачёты, над ним нависла угроза отчисления из вуза. И тут мы ему объясняем, что ты хоть и не считаешь себя больным человеком, но высока вероятность того,  что стресс, который ты получаешь в институте, столь велик, что именно из-за него ты не можешь сдать сессию. Возможно, ты имеешь право получить академический отпуск, но для этого тебе необходимо медицинское заключение, поэтому должен пойти к врачу. Вот эта дополнительная мотивация может сработать.   Такая же история может быть с человеком, который не может выйти на работу, и над ним нависла угроза увольнения. Или такая ситуация может быть связана с тем, что человек, допустим, оказался в серьезных финансовых затруднениях на текущий момент времени. И тогда госпитализация в психиатрическую больницу могла бы частично эту проблему решить. И много других вопросов, которые не имеют прямого отношения к пониманию того, что ты болен, да и к тому, что надо принимать лекарство, но которые относятся к так называемым побочным мотивациям.   В некоторых ситуациях мы видим, как родственники используют разного рода, не очень этичные, нелицеприятные, на первый взгляд, способы. Они пытаются использовать шантаж, угрозы или говорят о возможном столкновении личных, конфликтных интересов, когда решается вопрос о госпитализации. Насколько это гуманно и насколько это допустимо, решать конечно не мне, это вопросы этики, которые в каждой семейной,   жизненной ситуации решаются по-своему, индивидуально. Этика всегда была довольно субъективной категорией, но я всё-таки сторонник того, что когда мы имеем дело с действительно опасными последствиями, и риск их очень высок,  не так важно то, какими методами мы добиваемся своей цели.   Естественно эти способы тоже могут исчерпать себя, естественно в этой ситуации наш пациент продолжит находиться в очень опасном,  рискованном для себя и тяжёлом для своих субъективных ощущений психическом состоянии. В этой ситуации встает вопрос о возможности недобровольного освидетельствования этого пациента врачом-психиатром или недобровольной госпитализации. Это то, что мы психиатры всегда стараемся избежать. Максимально возможными способами уговорить, убедить всё-таки пациента в том, чтобы он дал согласие, показав ему его болезнь.   Но одновременно с этим мы понимаем, что все наши попытки убеждения или демонстрации болезненности его психического состояния разбиваются именно о камень вот этой некритичности, которая сама по себе является симптомом не просто болезни, а тяжёлой болезни.   В этой ситуации на помощь приходит Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании. В этом Законе одна из статей регламентирует порядок недобровольного освидетельствования или недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу. Об этом я чуть позже скажу в другом видео, но сейчас я бы хотел обратить внимание на действия родственников, на конкретные практические рекомендации.   Как быть родственникам в том случае, если состояние больного уже возбуждённое? Если он мечется по квартире, если он говорит вещи, смысл которых вы понять не можете, если в его состоянии есть какое-то излишнее возбуждение, или наоборот, какая-то особая заторможенность? Если он застыл, глядя в одну точку, и не реагирует никак на любую обращенную к нему речь? Если он с кем-то разговаривает вслух или замыкается в себе, категорически отказываясь от каких-либо контактов? Если он отказывается от еды и куда-то пропадает, днями, сутками и возвращается домой в ужасном, санитарно-запущенном виде?..   Многие родственники задают эти вопросы, особенно когда это касается их безопасности или безопасности их детей, безопасности нашего пациента.   Единственной рекомендацией в таких ситуациях, которую мы можем дать таким родственникам, это обратиться за помощью в полицию. К сожалению, мы не можем избежать в части случаев именно участия этих служб. Важно, чтобы те сотрудники полиции, которые окажутся задействованы в этом деле, были максимально корректны, максимально толерантны, использовали наиболее мягкие способы физического успокоения наших пациентов. Я могу сказать, что в Москве в этом смысле ситуация в значительной степени улучшилась по сравнению с былыми временами.   Сегодня те полицейские, которые оказываются в ситуациях, требующих недобровольного освидетельствования психиатров или госпитализации в психиатрический стационар, ведут себя, по моему опыту, весьма и весьма корректно. Делают это максимально мягко и этично.   Конечно, здесь человеческий фактор играет определенную роль, и это во многом зависит от степени психомоторного возбуждения пациента, находящегося в тяжелом психическом состоянии. Я думаю, что особенности поведения полицейских при задержании такого пациента во многом зависят и от того, как ведут себя родственники, близкие люди. Если полицейский видит, что близкие, родственники относятся к человеку с большой заботой несмотря на его непотребное поведение, то они понимают прекрасно, что их действия должны быть созвучными и по-человечески гуманными.   В тех случаях, когда пациента удается переместить в участковое отделение полиции, как правило, максимально быстро вызывается бригада «Скорой психиатрической помощи», которая обязательно в свой состав включает опытных врачей-психиатров, которые работают в психиатрии уже много лет, и имеют достаточно большой опыт работы с такими состояниями. И вот здесь возникает вопрос о правомочности такого освидетельствования.   Как правило, освидетельствование правомочно в связи с тем, что есть возбуждение, представляющее опасность для пациента или его окружающих, и оно может нанести существенный вред.   Дальнейшие действия врачей-психиатров во многом связаны с тем, как им удаётся уговорить, убедить пациента. Большая часть пациентов, которые категорически отказывались от госпитализации, находясь дома, оказавшись в условиях, когда их смотрит врач-психиатр, соглашаются на эту госпитализацию. Они начинают  понимать, что раз уж так много людей озабочены их поведением и состоянием, наверное, всё-таки что-то не так. И под тем или иным предлогом подписывают согласие.   Ещё какая-то часть пациентов подписывает согласие в приемном отделении больницы, стационара, куда их привозит бригада «Скорой психиатрической помощи».   В случае если этот пациент не дает согласие, а основания для этой госпитализации по Закону об оказании психиатрической помощи имеются, тогда этот пациент помещается в психиатрическое отделение и с ним начинают лечение. Но по Закону, в течение 48 часов врачи-психиатры должны провести большую, расширенную врачебно-консультационную комиссию в составе минимум 3 человек (обычно участвует больше врачей-психиатров). И результаты этой комиссии должны быть в течение 48 часов рассмотрены в судебном порядке на судебном заседании, которое проводится прямо в отделении.   Если судья, участвующий в этом видит, что недобровольная госпитализация действительно обоснована в соответствии с этим Законом, то судья признает эту госпитализацию правомочной. Пациент в течение месяца может по решению суда находиться на лечении в психиатрической больнице недобровольно.   Может так случиться, что судья признает эту госпитализацию неправомочной, в том случае, если не увидит там никаких показаний. Если это происходит, то прямо в этот момент заседания суда, пациент отпускается из отделения, едет домой. Но это редкий случай, но если такое происходит, мы  стараемся даже в этих ситуациях сохранить с пациентом продуктивный контакт, чтобы у него всегда была возможность обратиться хотя бы амбулаторно за психиатрической помощью в том случае, если его состояние всё-таки в норму так и не придёт.   Уважаемые родственники пациентов, убедительно вас прошу от лица всех своих коллег и от себя лично. Постарайтесь максимально толерантно и корректно относиться к тем случаям, когда кто-либо из ваших близких вдруг начинает вести себя как-то странно, как-то необычно и с вашей точки зрения болезненно, психопатологично. Это не повод для усмешек, ухмылок, игнорирования или какого-то унижения и оскорбления. Это повод для того, чтобы экстренно оказать медицинскую помощь такому человеку, это симптомы болезни. Это не плохое поведение, это болезненное поведение. Убедительно вас прошу быть в таких ситуациях нашим союзником.   ©  Автор статьи – Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Ре-Альт».

• Статья

Расстройство адаптации (приспособительных реакций) — расстройство, возникающее при сильном психоэмоциональном стрессе, когда психика не способна адаптироваться к произошедшим изменениям в жизни. Расстройство психогенное, невротического уровня. Человек сохраняет адекватное восприятие происходящего. В МКБ-10 расстройство находится в разделе «Реакция на тяжелый стресс и нарушения адаптации» (код МКБ — F43) относится к рубрике «Расстройство приспособительных реакций» (F43.2). Расстройства приспособительных реакций широко распространены, и могут выявляться у 2-8% пациентов, в зависимости от возраста. Люди, с данным расстройством, редко подлежат госпитализации в отделение психиатрии. Наиболее подвержены его развитию женщины и люди, с сопутствующими тревожными расстройствами (около 50%). Реакции дезадаптации бывают нескольких видов:  депрессивная;  тревожная; смешанные тревожно-депрессивные расстройства;  поведенческие нарушения; смешанные эмоциональные и поведенческие нарушения; не классифицируемые. Наиболее часто встречаются реакции дезадаптации с тревожными и депрессивными проявлениями. Существуют основные факторы, для развития расстройства: стрессогенные для конкретного человека изменения условий жизни; потребность адаптироваться к изменившимся условиям; индивидуальные нервно-психические особенности личности  – сензитивность, мнительность, тревожность, эмоциональная лабильность.