О тяжелом психическом состоянии

В клинической психиатрии довольно много ситуаций, которые для нас психиатров оказываются очевидными, прежде всего, с медицинской точки зрения. Мы видим состояние больного, мы знаем, что это состояние связано с той или иной болезнью. Мы сравниваем это состояние с теми, что есть в нашем клиническом опыте, об этом написано в учебной литературе. Мы знаем это по статьям, по научным исследованиям. Мы понимаем в разговоре, в беседе, что перед нами пациент, нуждающийся в лечении. При чем, как правило, обязательно нуждающийся в лечении с акцентом на слово «обязательно».

Однако парадоксально, но именно в этих ситуациях, где пациент обязательно нуждается в лечении, в большей части случаев  встречаются состояния, при которых сам пациент себя душевнобольным не считает.

И сам пациент в таких ситуациях относится к тому, что с ним происходит, отнюдь не так, как относятся к этому его врачи. В этом заключается,   пожалуй, одна из самых главных практических проблем мировой психиатрии, которую мы называем проблемой критического отношения человека к своему психическому состоянию. Проблема осознания своей болезни и проблема комплаенса.

Комплаенс – это феномен, указывающий на содружественность действий врача и пациента в лечебном процессе, когда пациент понимает, что ему надо лечиться, что его состояние тяжелое, что в той или иной ситуации ему нужна госпитализация, и что необходимо принимать лекарства. И вот этого комплаенса, к сожалению, в большинстве случаев, когда речь идет о тяжелом состоянии, нет.

В этих ситуациях, когда происходит обострение болезни, а ещё хуже, когда происходит начало болезни, её манифестация, иногда бывает так, что необходимость лечения очевидна не только врачам, но и всем окружающим, всем близким людям этого пациента, которые искренне хотят помочь ему. Но убедить его в том, что необходимо лечь или хотя бы обратиться к врачу-психиатру не получается.

Что в этих ситуациях делать? Особенно тогда, когда мы говорим о тяжелых психических расстройствах, которые могут представлять опасность, например, для самого пациента, а иногда для окружающих. Иногда болезненные переживания душевнобольного человека столь тяжелы, что он не отдаёт отчета в своих действиях. У него меняется восприятие происходящего вокруг, и те люди, которые на самом деле испытывают к нему добрые  и теплые чувства, превращаются в его восприятии во врагов, в тех, кто очень опасен. И он начинает атаковать этих врагов. В этом случае возникают те самые риски, о которых я уже говорил.

Или у пациента возникает состояние, когда он настолько глубоко уходит в депрессию, настолько тяжело переживает свою мнимую несостоятельность,  сильно фиксируется на мыслях о нежелании жить, что его суицидальный риск оказывается очень высоким. И мы понимаем прекрасно, что если мы не окажем помощь такому пациенту, мы можем его просто потерять.

Как в этой ситуации поступить? Что в этой ситуации сделать? Существуют различного рода психологические способы, с помощью которых мы можем найти какие-то альтернативные мотивации для обращения к врачу- психиатру. Например, найти какую-то вторичную выгоду, с помощью которой этот человек может обратиться за помощью к врачу. Эта выгода может для него сулить какие-то перспективы в будущем. Например, наш пациент – это студент, который никак не может подготовиться к сессии, у него не получается сдать зачёты, над ним нависла угроза отчисления из вуза. И тут мы ему объясняем, что ты хоть и не считаешь себя больным человеком, но высока вероятность того,  что стресс, который ты получаешь в институте, столь велик, что именно из-за него ты не можешь сдать сессию. Возможно, ты имеешь право получить академический отпуск, но для этого тебе необходимо медицинское заключение, поэтому должен пойти к врачу. Вот эта дополнительная мотивация может сработать.

Такая же история может быть с человеком, который не может выйти на работу, и над ним нависла угроза увольнения. Или такая ситуация может быть связана с тем, что человек, допустим, оказался в серьезных финансовых затруднениях на текущий момент времени. И тогда госпитализация в психиатрическую больницу могла бы частично эту проблему решить. И много других вопросов, которые не имеют прямого отношения к пониманию того, что ты болен, да и к тому, что надо принимать лекарство, но которые относятся к так называемым побочным мотивациям.

В некоторых ситуациях мы видим, как родственники используют разного рода, не очень этичные, нелицеприятные, на первый взгляд, способы. Они пытаются использовать шантаж, угрозы или говорят о возможном столкновении личных, конфликтных интересов, когда решается вопрос о госпитализации. Насколько это гуманно и насколько это допустимо, решать конечно не мне, это вопросы этики, которые в каждой семейной,   жизненной ситуации решаются по-своему, индивидуально. Этика всегда была довольно субъективной категорией, но я всё-таки сторонник того, что когда мы имеем дело с действительно опасными последствиями, и риск их очень высок,  не так важно то, какими методами мы добиваемся своей цели.

Естественно эти способы тоже могут исчерпать себя, естественно в этой ситуации наш пациент продолжит находиться в очень опасном,  рискованном для себя и тяжёлом для своих субъективных ощущений психическом состоянии. В этой ситуации встает вопрос о возможности недобровольного освидетельствования этого пациента врачом-психиатром или недобровольной госпитализации. Это то, что мы психиатры всегда стараемся избежать. Максимально возможными способами уговорить, убедить всё-таки пациента в том, чтобы он дал согласие, показав ему его болезнь.

Но одновременно с этим мы понимаем, что все наши попытки убеждения или демонстрации болезненности его психического состояния разбиваются именно о камень вот этой некритичности, которая сама по себе является симптомом не просто болезни, а тяжёлой болезни.

В этой ситуации на помощь приходит Закон о психиатрической помощи и правах граждан при её оказании. В этом Законе одна из статей регламентирует порядок недобровольного освидетельствования или недобровольной госпитализации в психиатрическую больницу. Об этом я чуть позже скажу в другом видео, но сейчас я бы хотел обратить внимание на действия родственников, на конкретные практические рекомендации.

Как быть родственникам в том случае, если состояние больного уже возбуждённое? Если он мечется по квартире, если он говорит вещи, смысл которых вы понять не можете, если в его состоянии есть какое-то излишнее возбуждение, или наоборот, какая-то особая заторможенность? Если он застыл, глядя в одну точку, и не реагирует никак на любую обращенную к нему речь? Если он с кем-то разговаривает вслух или замыкается в себе, категорически отказываясь от каких-либо контактов? Если он отказывается от еды и куда-то пропадает, днями, сутками и возвращается домой в ужасном, санитарно-запущенном виде?..

Многие родственники задают эти вопросы, особенно когда это касается их безопасности или безопасности их детей, безопасности нашего пациента.

Единственной рекомендацией в таких ситуациях, которую мы можем дать таким родственникам, это обратиться за помощью в полицию. К сожалению, мы не можем избежать в части случаев именно участия этих служб. Важно, чтобы те сотрудники полиции, которые окажутся задействованы в этом деле, были максимально корректны, максимально толерантны, использовали наиболее мягкие способы физического успокоения наших пациентов. Я могу сказать, что в Москве в этом смысле ситуация в значительной степени улучшилась по сравнению с былыми временами.

Сегодня те полицейские, которые оказываются в ситуациях, требующих недобровольного освидетельствования психиатров или госпитализации в психиатрический стационар, ведут себя, по моему опыту, весьма и весьма корректно. Делают это максимально мягко и этично.

Конечно, здесь человеческий фактор играет определенную роль, и это во многом зависит от степени психомоторного возбуждения пациента, находящегося в тяжелом психическом состоянии. Я думаю, что особенности поведения полицейских при задержании такого пациента во многом зависят и от того, как ведут себя родственники, близкие люди. Если полицейский видит, что близкие, родственники относятся к человеку с большой заботой несмотря на его непотребное поведение, то они понимают прекрасно, что их действия должны быть созвучными и по-человечески гуманными.

В тех случаях, когда пациента удается переместить в участковое отделение полиции, как правило, максимально быстро вызывается бригада «Скорой психиатрической помощи», которая обязательно в свой состав включает опытных врачей-психиатров, которые работают в психиатрии уже много лет, и имеют достаточно большой опыт работы с такими состояниями. И вот здесь возникает вопрос о правомочности такого освидетельствования.

Как правило, освидетельствование правомочно в связи с тем, что есть возбуждение, представляющее опасность для пациента или его окружающих, и оно может нанести существенный вред.

Дальнейшие действия врачей-психиатров во многом связаны с тем, как им удаётся уговорить, убедить пациента. Большая часть пациентов, которые категорически отказывались от госпитализации, находясь дома, оказавшись в условиях, когда их смотрит врач-психиатр, соглашаются на эту госпитализацию. Они начинают  понимать, что раз уж так много людей озабочены их поведением и состоянием, наверное, всё-таки что-то не так. И под тем или иным предлогом подписывают согласие.

Ещё какая-то часть пациентов подписывает согласие в приемном отделении больницы, стационара, куда их привозит бригада «Скорой психиатрической помощи».

В случае если этот пациент не дает согласие, а основания для этой госпитализации по Закону об оказании психиатрической помощи имеются, тогда этот пациент помещается в психиатрическое отделение и с ним начинают лечение. Но по Закону, в течение 48 часов врачи-психиатры должны провести большую, расширенную врачебно-консультационную комиссию в составе минимум 3 человек (обычно участвует больше врачей-психиатров). И результаты этой комиссии должны быть в течение 48 часов рассмотрены в судебном порядке на судебном заседании, которое проводится прямо в отделении.

Если судья, участвующий в этом видит, что недобровольная госпитализация действительно обоснована в соответствии с этим Законом, то судья признает эту госпитализацию правомочной. Пациент в течение месяца может по решению суда находиться на лечении в психиатрической больнице недобровольно.

Может так случиться, что судья признает эту госпитализацию неправомочной, в том случае, если не увидит там никаких показаний. Если это происходит, то прямо в этот момент заседания суда, пациент отпускается из отделения, едет домой. Но это редкий случай, но если такое происходит, мы  стараемся даже в этих ситуациях сохранить с пациентом продуктивный контакт, чтобы у него всегда была возможность обратиться хотя бы амбулаторно за психиатрической помощью в том случае, если его состояние всё-таки в норму так и не придёт.

Уважаемые родственники пациентов, убедительно вас прошу от лица всех своих коллег и от себя лично. Постарайтесь максимально толерантно и корректно относиться к тем случаям, когда кто-либо из ваших близких вдруг начинает вести себя как-то странно, как-то необычно и с вашей точки зрения болезненно, психопатологично. Это не повод для усмешек, ухмылок, игнорирования или какого-то унижения и оскорбления. Это повод для того, чтобы экстренно оказать медицинскую помощь такому человеку, это симптомы болезни. Это не плохое поведение, это болезненное поведение. Убедительно вас прошу быть в таких ситуациях нашим союзником.

©  Автор статьи – Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Ре-Альт».