Посттравматическое стрессовое расстройство

Посттравматическое стрессовое расстройство – ПТСР – четыре буквы, которые расшифрует каждый специалист из области психологии или психиатрии.

Диагноз «посттравматическое стрессовое расстройство» излишне популярен в обществе и применяется часто не к месту, что обесценивает смысл самого термина. Прежде чем говорить о ПТСР, необходимо определить, что же такое стресс. Основоположник учений о приспособительных реакциях, Г. Селье, ввел понятия эустресса и дистресса. Эустресс – это «хороший» стресс, при котором защитная реакция протекает без потерь для организма, то есть безболезненно, дистресс – чрезмерный стресс, приводящий к дезорганизации организма, ослаблению его возможностей. Ясно, что чем выше интенсивность стрессорного воздействия, тем выше вероятность перехода эустресса в дистресс. Стрессу подвержены все люди, но реакция на него может отличаться.

ПТСР – отставленная и/или затяжная реакция на стрессовое событие (кратковременное или длительное) исключительно угрожающего характера, которая может вызвать дистресс практически у любого человека.

Что такое «вьетнамский синдром»?

Исследование расстройства началось с войн, когда врачи отмечали схожие симптомы у солдат и ветеранов. Поэтому первыми названиями ПТСР были «солдатское сердце», «Вьетнамский синдром», «Афганский синдром» в зависимости от названия войны, в которой участвовали люди. Среди общих симптомов выделялись: чувство ужаса, страха, беспомощности, нервная возбудимость и раздражительность, отрешенность и психологическая фиксация на произошедшем событии. Позже было обнаружено, что характер изменений психики был схож и у людей, перенесших природные катаклизмы, насилие и другие катастрофы.

У кого возникает ПТСР?

Частота расстройства в общей популяции достигает 8%. ПТСР может возникнуть у любого человека в любом возрасте, хотя считается, что вероятность его развития выше у женщин, детей и пожилых людей.

После травмирующего опыта большинство людей получают острую реакцию на стресс, которая имеет некоторые совпадения в симптомах с ПТСР. Эта реакция в большинстве случаев проходит в течение месяца, но не всем так везет.

В основе расстройства лежит тяжелая психологическая травма или психотравмирующая ситуация, которая носит жизнеугрожающий или ужасающий характер. Психотрамирующие действия не всегда совершаются в отношении пациента, он может быть их свидетелем (например, смерть близкого человека) или даже исполнителем (например, ветераны боевых действий). Эти эмоции напоминают «тяжелую» пищу, которая не может быть переварена в желудке и создает тяжесть, соответственно ПТСР можно назвать своеобразным «психологическим несварением».

Основные причины расстройства:

• агрессивное нападение, угроза смерти или травмы, изнасилование, в том числе с применением шантажа, беззащитного или зависимого положения;
• длительная тяжелая болезнь, смерть близких;
• физические или психологические пытки;
• природные и техногенные катастрофы (цунами, землетрясения);
• эпидемии, в том числе коронавирусная инфекция;
• социальные основания (революции, терроризм, массовые репрессии, геноцид, финансово-экономические кризисы, вынужденная миграция, хроническое семейное насилие);
• военные действия;
• религиозные, этнические, культуральные конфликты и др.

Отдельно выделяют комплексное или сложное ПТСР – состояние, вызванное тяжелой хронической ситуацией на протяжении нескольких месяцев или лет. Чаще он наблюдается у тех, кто пережил травму в детстве.

К факторам риска также относится наследственность, врожденные и приобретенные психологические особенности (характерологические, нейрофизиологические, личностные), перенесенные психологические травмы в прошлом, социальные условия, особенности условий труда (спасатели, военные, журналисты), экономическое положение.

Что чувствует человек при ПТСР?

Симптомы обычно появляются в течение первых нескольких недель после травмы, но могут начаться в течение 6 месяцев и сохраняются длительное время.

Описание некоторых признаков:

• Вторжение воспоминаний – травмирующее событие постоянно переживается заново – повторяющиеся иллюзии, пугающие мысли, кошмарные сны и флешбэки («вспышки воспоминаний») с наличием физических симптомов при напоминании о пережитом событии (потливость, онемение конечностей, ощущение слабости, давления в горле, зуд, озноб);
• Предпринимаются попытки избегания вызывающих стресс стимулов, связанных с травмой после события – человек старается занять себя чем-то и избегает ситуаций и людей, напоминающих о пережитом событии;
• Отрицательные изменения в мыслительной деятельности и настроения – человек не может вспомнить некоторые эпизоды во время травмирующего события, выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности, постоянные отрицательные эмоции, ощущение отчужденности и отрешенности от других людей и мира;
• Изменения возбуждения и способности реагировать – агрессивное поведение, нарушения сна, трудности при концентрации внимания, чрезмерная настороженность, усиленная реакция на испуг.

Симптомы посттравматического стрессового расстройства могут со временем меняться по интенсивности.

Клиническая картина обычно представлена дополнительными симптомами, которые являются последствиями ПТСР. Например, многие из пациентов впадают в алкогольную или наркотическую (как вариант, лекарственную) зависимость, от которой не могут избавиться до конца жизни. У лиц с ПТСР нередко обнаруживаются соматические и психосоматические расстройства в виде головной, артритоподобной боли, язвы желудка, болей в области сердца, колита, проблем с дыханием. Часто расстройство протекает совместно с депрессией, возникают суицидальные мысли вплоть до попыток самоубийства.

Что происходит при травме, приводящей к ПТСР, на примере женщины в родах

Во время родов роженица воспринимает ту или иную ситуацию, как угрозу собственной жизни или жизни своего ребенка. Женщина чувствует себя беспомощной или неспособной повлиять на ситуацию, то есть пребывает в состоянии острого стресса. При этом происходит мощный выброс адреналина и кортизола, необходимых нам для быстрой реакции на опасность (убежать от нее или дать отпор). Есть предположение, что это приводит к биохимическим реакциям в головном мозге и снижению активности гиппокампа.

Гиппокамп — отдел мозга, который отвечает за механизмы памяти и эмоций. В итоге травматичное воспоминание не перерабатывается в памяти и состоит из несвязанных между собой фрагментов. Под воздействием пусковых механизмов – триггеров – воспоминаниния воспроизводятся снова и снова: женщина не просто видит кошмары о своих родах, а как будто снова и снова переживает их в реальности, возникает «застревание». Тело воспринимает это как постоянную ситуацию смертельной опасности. В результате возникают кошмарные сновидения, флешбэки, скачки настроение и панические атаки.

Посттравматическое расстройство – сигнал, что психика самостоятельно не справилась с травмирующей ситуацией.

Опасны ли люди с ПТСР?

В основном, нет. При ПТСР кто-то действительно может быть агрессивным, и некоторые даже совершают убийства. Большинство же склонны максимально отдаляться от окружающих, избегать общения, и прежде всего, люди с ПТСР опасны для самих себя: частота суицидальных попыток в выборках лиц, страдающих ПТСР, по сравнению с общей популяцией выше в восемь раз.

Диагностика

Диагностика заболевания осуществляется психологом, врачом-психиатром или -психотерапевтом. Для постановки диагноза посттравматического стрессового расстройства тщательно изучается анамнез пациента, проводится подробная клиническая беседа-интервью, в том числе с родственниками и друзьями. В беседе используются шкалы, тесты и опросники, оценивающие состояние пациента, наличие депрессии и тревоги.

Типы расстройства:

• Острое – симптомы сохраняются менее трех месяцев;
• Хроническое - симптомы сохраняются три месяца и более;
• Отсроченное - симптомы возникают, по меньшей мере, через шесть месяцев после окончания воздействия стрессового фактора.

ПТСР разграничивают с острым стрессовым расстройством и обсессивно-компульсивным расстройством. Симптоматика острого стрессового расстройства проявляется и исчезает в течение четырех недель после психологической травмы. Если симптомы сохраняются дольше, диагноз должен быть изменен на ПТСР. Отличие обсессивно-компульсивного расстройства – навязчивые мысли и ритуалы, не связанные с конкретным травмирующим событием.

Таким образом, для постановки диагноза ПТСР симптомы должны сохраняться в течение как минимум одного месяца после события и оказывать отрицательное влияние на работу или личную жизнь пострадавшего.

Прогноз

Характер протекания заболевания сугубо индивидуален. Некоторые выздоравливают через 6 месяцев, тогда как у других симптомы проявляются гораздо дольше. У некоторых людей такие состояния приобретают хронический характер, и чем раньше начинается лечение, тем лучше прогноз восстановления. Также есть убедительные доказательства того, что пациенты получают пользу от лечения, даже если симптомы сохраняются в течение многих лет. При отсутствии лечения растущая физическая и психологическая боль приводит к депрессии, суицидальным мыслям, а также формировании различных зависимостей.

Терапия ПТСР

При посттравматическом расстройстве необходима профессиональная помощь для оценки состояния человека и подбора терапии.

В остром состоянии до обращения за помощью необходимо быть рядом с человеком, поддерживать и проявлять больше внимания. Человек имеет право на «траур», имеет возможность выговориться и выплакаться. Однако, если спустя полгода реакция не стихает, необходимо обратиться за помощью.

Терапия ПТСР включает два ключевых направления: психотерапевтическое и медикаментозное.

Люди нечасто обращаются за психотерапией, так как не хотят погружаться в мучительные воспоминания, которые постоянно переживают во сне или наяву, испытывают стыд (при изнасиловании), чувство вины (когда человек прошел мимо транспортного происшествия и не вызвал скорую помощь). Человек считает, что «никто не поймет» и «не сможет помочь» и воспринимает встречи с психологом или психотерапевтом как потенциальную угрозу, еще одно травмирующее событие.

Несмотря на болезненность воспоминаний, необходимо заново пережить эти события. В момент психотравмы организм не понимает, что происходит и что делать с этими событиями и впечатлениями. Поэтому необходимо еще раз прожить эту ситуацию так, чтобы головной мозг понял, что произошло и «переработал» информацию.

Несмотря на то, что психотерапия бывает различных типов, в любом случае она подразумевает беседы со специалистом с целью лечения психического расстройства. Для любого, кто страдает ПТСР, важно, чтобы его лечил человек, имеющий опыт работы с таким расстройством.

Сначала выстраиваются доверительные отношения с врачом, пациенту рассказывают о том, что такое ПТСР, подготавливают к необходимости вернуться к болезненным травматическим переживаниям. При беседе с врачом или психологом человека не будут судить, происходит лишь безоценочное принятие пережитого опыта. Каждая беседа проводится в безопасной обстановке в отсутствие контакта с травмирующим фактором. Терапия направлена на создание позитивных самоощущений, ресурсов для борьбы с переживаниями и адаптацией к происходящим событиям. Далее по разрозненным воспоминаниям создается целостная картина, которую необходимо принять и внедрить в личную историю. После интеграции определяются новые ориентиры, перспективы и цели в жизни. Курс психотерапии длится от 6 до 12 недель или дольше.

Телесно-ориентированные методы терапии включают такие техники, как физиотерапия и остеопатия, массаж, акупунктура, рефлексотерапия, йога, медитация. Эта терапия направлена на использование языка тела для лечения разума и основана на работе с ощущениями.

Когнитивно-поведенческая терапия (КПТ) помогает научиться думать по-другому о своих воспоминаниях, так что они становятся менее тревожными и более управляемыми. Она обычно включает в себя расслабление, чтобы помочь переживать дискомфорт, вызванный травмирующими событиями.

Наиболее рекомендованный метод КПТ – десенсибилизация и переработка движением глаз по Шапиро. Эта терапия заключается в том, что пациент следит за движением пальца врача, в то время как воображает, что переживает травматическое событие. Идея заключается в том, что эффект быстрых движений глаз будет похож на то, как наш мозг обрабатывает воспоминания и переживания во время сна.

Групповая психотерапия помогает чувствовать себя менее одиноким и изолированным, а члены группы помогают друг другу понять, что многие люди отреагировали бы так же и испытали бы те же эмоции. Развивается «чувство локтя», когда общие проблемы разделяются участниками группы друг с другом. Со временем в группе у каждого члена уменьшается чувство стыда и вины, укрепляется уверенность в прогрессе после терапии.

В качестве вспомогательных методов психотерапии чаще всего используются: гипноз (внушение); аутотренинг (самовнушение); методы релаксации (дыхательные упражнения, глазодвигательные приемы и т.п.); лечение при помощи изобразительного искусства.

Конечные цели психотерапии:

• Помочь лучше понять характер травмирующего события и его эффектов;
• Помочь овладеть навыками релаксации и управления гневом и применять их;
• Предоставить рекомендации, как повысить качество сна, улучшить рацион питания и сделать так, чтобы физические упражнения вошли в привычку;
• Помочь распознавать и контролировать чувства вины, стыда, а также прочие ощущения, связанные с травмирующим событием;
• Принять меры для коррекции реагирования окружающих на проявляющиеся у них симптомы ПТСР.

К медикаментозным методам относятся – антидепрессанты, анксиолитики, нейролептики и антиконвульсанты. Фармакологическая терапия требуется для купирования острой стадии ПТСР. Их использование зависит от основных жалоб и болезненных проявлений пациента. Наибольшей доказательной базой обладают селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). Препараты из группы СИОЗС снижают тревожность и облегчают для пациента начало процесса психотерапии.

Прежде чем начать прием препарата, с врачом обсуждаются возможные побочные эффекты или симптомы отмены. Лечение, как правило, длительное: проходит не менее 12 месяцев до постепенного снижения дозы и отмены препарата. Рекомендации по фармакотерапии среди клинических руководств несколько различаются, но в большинстве случаев препараты рекомендуется применять вместе с психотерапией.

Все люди разные, и лечение, которое работает для одного человека, может не помочь другому или даже сделать хуже. Поэтому необходимо доверить психическое здоровье специалистам!

ПТСР у детей и подростков

Как правило, дети испытывают симптомы, схожие с взрослыми, однако существуют некоторые проявления, более специфичные для детей младше 6 лет, такие как недержание мочи, страх разлуки или повышенное беспокойство, разыгрывание страшного события в играх и другие. Дети с ПТСР становятся замкнутыми, капризными, раздражительными, падает их успеваемость.

При длительном течении ПТСР дети значительно отстают в умственном и физическом развитии, у них появляется необратимая патологическая деформация черт характера. У подростков раньше, чем у взрослых, возникает склонность к асоциальному, деструктивному поведению и развитию зависимостей. Дети старшего возраста и подростки могут чувствовать себя виноватыми за то, что не предотвратили травм или смертельный исход.

Экстренная помощь детям и подросткам подразумевает установку телесного контакта (взять на руки, обнять, прикоснуться к плечу или руке), успокоить («Все позади, я с тобой»), приободрить («Ты мне очень помог», «Ты молодец»).

Важные моменты психотерапевтического взаимодействия с ребенком:

• Постепенное завоевания доверия ребенка;
• Отказ от стандартных процедур перед разговором о травматических событиях;
• Создание безопасного окружения во время терапии.

С младшими детьми психологическая работа может проходить в виде игровой терапии (игры с пластилином, куклами, песочная терапия, рассказывание историй, ролевые игры), со старшими – терапии с помощью изобразительного искусства.

Для восстановления нормального психологического состояния ребенка большое значение имеет психокоррекционная работа с семьей.

Если признаки дистресса приняли стойкий характер, необходимо обратиться к детскому психотерапевту или психологу.

Как можно помочь близкому с ПТСР?

В первую очередь предложите эмоциональную поддержку, понимание, поощрение и терпение. Если человек сопротивляется вашей помощи, дайте ему время и сообщите, что вы доступны для разговора и помощи, если ему станет это необходимо. Старайтесь не заставлять любимого человека говорить о травме, пока он не будет к этому готов. Дополнительно изучите информацию о расстройстве, чтобы лучше понимать, что переживает близкий вам человек. Настраивайтесь на позитивное мышление: планируйте семейный отдых или общение с друзьями, поощряйте его участие. Для коррекции состояния важна физическая активность и здоровое сбалансированное питание.

Часто люди, перенесшие психотравмирующие события, в силу своеобразности психологических защит, не придают серьезного значения своим симптомам, воспринимая это как норму. Если вы видите, что ваш близкий не справляется, согласуйте и спланируйте совместное посещение специалиста.

Родственники пострадавшего также могут обратиться за поддержкой. При лечении ПТСР важно, чтобы самые близкие были рядом и оказывали поддержку, для этого требуется много сил.

ПТСР в литературе

Последние главы знаменитой трилогии Дж. Р. Толкиена «Властелин колец» описывают расстройство у главного героя сказки – хоббита Фродо. Симптомы укладываются в диагноз посттравматического стрессового расстройства: наличие травмирующего события, представляющего угрозу жизни; выраженное снижение интереса к ранее значимым видам деятельности, депрессивное состояние, флешбэки, тревожность в безопасной домашней обстановке, симптомы ежегодно усиливются в годовщину травмы или при посещении мест, напоминающих о событиях.