Биполярное аффективное расстройство

Биполярное аффективное расстройство (БАР) — тяжелое психическое заболевание, характеризующееся колебаниями настроения и энергии с повторяющимися эпизодами депрессии, которые сменяются эпизодами мании или гипомании. БАР обладает высокой степенью наследуемости. Раннее начало, хроническое течение и отсутствие оптимального лечения делают его одним из самых инвалидизирующих заболеваний. Распространенность биполярного расстройства всего спектра в течение жизни оценивается в 2–4% населения в целом, и это шестая ведущая причина нетрудоспособности во всем мире.

Средний возраст дебюта биполярного аффективного расстройства разнится. Согласно эпидемиологическим исследованиям, пиковый период приходится на 20 лет. Также сообщается, что примерно 20% от всех больных проявляют некоторые признаки болезни в подростковом возрасте, около 50% — к 30 годам и 99% — к 60 годам.

В целом данные указывают на то, что БАР чаще встречается у женщин, однако болезнь широко распространена и среди мужчин. В настоящее время не обнаружена связь между заболеваемостью и принадлежностью к какому-либо социальному классу. Для сравнения, среди больных шизофренией наблюдается отчетливый нисходящий социальный дрейф.

Типы БАР

Современная диагностическая классификация описывает два основных подтипа: биполярное расстройство I типа и биполярное расстройство II типа, которые отличаются отсутствием полномасштабных маниакальных эпизодов при БАР II типа. БАР I типа может быть диагностирован на основании одного маниакального эпизода, однако в большинстве случаев встречаются и депрессивные эпизоды. Диагноз БАР II типа ставится, если имели место хотя бы один гипоманиакальный и один депрессивный эпизод. Гипоманиакальные эпизоды по определению клинически менее тяжелые, чем маниакальные, потенциально имеют меньшую продолжительность, не характеризуются выраженным нарушением социального или профессионального функционирования и не требуют госпитализации; появление любых психотических симптомов квалифицирует эпизод как маниакальный.

Причины возникновения БАР

Механизмы развития заболевания сложны, многогранны и до конца не установлены. Среди них выделяют генетическую предрасположенность, нарушения обмена нейромедиаторов на уровне головного мозга, эндокринные причины, факторы среды и прочие.

Психиатрические генетические исследования привели к пониманию того, что биполярное аффективное расстройство и связанные с ним диагнозы, несомненно, имеют генетическую основу, однако они не вызваны одним аномальным геном, а скорее имеют высоко полигенную структуру, которая не специфична для конкретного диагноза. Большие исследования родословных показывают, что БАР накапливается в семьях. Относительный риск для ближайших родственников пациентов с биполярным аффективным расстройством составляет ~7–10%. Также известно, что биполярное расстройство I типа агрегируется в семьях в большей степени, чем биполярное расстройство Ⅱ типа. БАР сочетается в семьях с родственными диагнозами, такими как большое депрессивное расстройство и шизофрения. При этом шизофрения чаще сочетается с БАР Ⅰ типа по сравнению с БАР Ⅱ типа, а большое депрессивное расстройство явно не сочетается с конкретным подтипом БАР.

В 1960-х годах расширились инструментальные возможности для проведения экспериментов с образцами мозга. Стало реальным оценить их ответ на введение определенных лекарственных средств. Результаты таких опытов в сочетании с клиническими наблюдениями породили множество гипотез об одном нейромедиаторе, ответственном за развитие определенного психического заболевания. Популярна катехоламиновая теория возникновения биполярного аффективного расстройства. Центральный её принцип заключается в том, что два клинических полюса БАР - мания и депрессия - возникают в результате функциональных изменений активности катехоламинов, при этом низкая активность вызывает депрессивное состояние, а высокая активность - маниакальное состояние. В настоящее время имеются убедительные доказательства того, что клинические симптомы БАР можно имитировать и облегчить путем фармакологической модуляции катехоламиновой системы, но нет прямых доказательств того, что катехоламиновая система участвует в патогенезе БАР. Такой же вывод был сделан из современных оценок других влиятельных гипотез, к примеру, дофаминовой гипотезы развития шизофрении.

Влияние средовых факторов исследуется не так широко, как влияние генов. Тем не менее некоторые обзоры показывают роль невзгод детства в развитии БАР, а также роль перинатальных осложнений, инфицирования матери гриппом во время беременности, воздействия курения матери в период внутриутробного развития, более старший возраст отца во время зачатия и другие.

Хотя стрессовые жизненные события сами по себе не считаются причиной биполярного аффективного расстройства, они могут быть спусковым крючком для рецидива.

Клиническая картина

Биполярное аффективное расстройство относится к расстройствам настроения. Проявляется разными типами эпизодов - маниакальным, депрессивным, смешанным, которые могут быть выражены в легкой, средней и тяжелой степени.

В случае депрессивного синдрома это может быть спектр от субклинической депрессии до тяжелейшего состояния, которое пациенты воспринимают худшим, что происходило в их жизни. Вероятно также присоединение психотических симптомов к тяжелому депрессивному эпизоду. Это могут быть бредовые идеи греховности, скорой нищеты и других несчастий, за которые, по версии больного, он сам несет ответственность. Слуховые галлюцинации оскорбляют и унижают, обвиняют человека, а обонятельные чаще всего представлены запахом нечистот. Свою жизнь больной воспринимает как череду трагических ошибок. Психомоторная заторможенность способна развиться вплоть до ступора. Тяжелая депрессия как минимум лишает человека возможности работать и поддерживать социальные отношения, а в худшем случае может привести к суициду.

Пациенты с легким и даже средним течением депрессивного эпизода безусловно испытывают нежелание заниматься повседневными делами, однако полностью функционировать обычно не прекращают. У них отмечается значительное снижение настроения, утрата интереса к окружающей действительности, ангедония - неспособность получать удовольствие, они чувствуют слабость, утомляемость. Из других симптомов можно выделить снижение способности концентрировать внимание, низкую самооценку, идеи собственной ничтожности, мрачные представления о будущем, нарушения сна, понижение аппетита.

Для достоверной диагностики депрессии в рамках биполярного аффективного расстройства длительность эпизода должна составлять не менее двух недель.

Маниакальный синдром также может быть выражен в разной степени: от гипомании до тяжелой мании с психотическими симптомами.

В период гипомании пациенты более социально адаптированы, чем в мании. Однако в обоих случаях отсутствует важная деталь - критика к собственному состоянию, осознание себя больным.

Маниакальная стадия БАР субъективно более приятная, чем депрессивная. Классическая мания, так называемая “веселая мания”, характеризуется типичной триадой симптомов: повышение настроения, идеаторно-психическое возбуждение, стремление к деятельности. Больные пребывают в великолепном настроении, они любят весь мир, любят себя. У них нет ни малейших сомнений в собственных способностях, в собственной гениальности, а в добавок имеется большой запас энергии: многие жертвуют сном ради деятельности, спят по часу в сутки, при этом не чувствуя себя разбитыми. У человека в мании создается ложное ощущение своей продуктивности, но новые идеи приходят к нему настолько быстро, что старые остаются не реализованными до конца.

Опасность заключается во множестве необдуманных действий, совершаемых человеком на подъеме. Раздарить имущество, набрать кредитов, вступить в сомнительные половые контакты, покинув семью и детей — на все это способен больной биполярным аффективным расстройством, и обо всем этом ему впоследствии придется пожалеть.

Помимо классической мании в структуре заболевания имеет место и гневливая, дисфорическая мания. Пациент становится раздражительным и агрессивным сверх меры, особенно по отношению к тем, кто не поддерживает его идеи.

Смешанный эпизод сочетает, казалось бы, несочетаемые проявления: меланхолию при значительном двигательном возбуждении, прекрасное настроение одновременно со ступором, множество идей параллельно с суицидальными мыслями. Человек крайне эмоционально нестабилен, что может быть предвестником неблагоприятного исхода течения БАР.

Немецкий психиатр Эмиль Крепелин еще в 19 веке отметил, что состояния маниакального возбуждения могут сильно различаться по продолжительности от недель до нескольких месяцев, и что более тяжелые формы мании с выраженным возбуждением и психотическими чертами имеют тенденцию к относительно длительным эпизодам. Он также считал, что меланхолические (депрессивные) состояния обычно более продолжительны, чем маниакальные приступы, иногда могут сохраняться годами и имеют тенденцию становиться более выраженными, чем мания, в более старшем возрасте. Современные исследования подтверждают эти давние представления.

Диагностика

Биполярное расстройство обоих типов (БАР Ⅰ типа и БАР Ⅱ типа) достаточно трудно точно диагностировать в клинической практике, особенно на ранних стадиях. Только у 20% пациентов с БАР, перенесших депрессивный эпизод, расстройство диагностируется в течение первого года после обращения за лечением, а средняя задержка между началом заболевания и постановкой диагноза составляет 5–10 лет. Основная причина затруднений в диагностике заключается в том, чтобы дифференцировать биполярное расстройство типа I или II от униполярной депрессии — болезни, характеризующейся рекуррентными депрессивными эпизодами, — особенно у пациентов, которые обращаются непосредственно во время депрессивного эпизода, и у тех, у кого нет ясного анамнеза мании или гипомании. Сообщается, что униполярная депрессия является частым ошибочным диагнозом у пациентов с биполярным расстройством, особенно при биполярном расстройстве II типа, поскольку пациенты с этим заболеванием по определению никогда не испытывают эпизодов выраженной мании.

В последние годы для решения этой проблемы были пересмотрены диагностические критерии биполярного расстройства: теперь они включают как изменения настроения, так и изменения активности или энергии. Разработаны новые оценочные шкалы для самостоятельного и клинического применения, чтобы помочь улучшить раннее выявление клинических признаков, указывающих на диагноз биполярного расстройства, у людей с депрессивными эпизодами в анамнезе.

Как и при работе с большинством психических заболеваний, врачи вынуждены ориентироваться лишь на тщательно собранный анамнез и наблюдение за клинической картиной, ввиду отсутствия лабораторных или инструментальных исследований, которые могли бы помочь установить диагноз БАР. Требуется анализ субъективных - собранных со слов больного, а также объективных - собранных со слов ближайшего окружения, анамнестических данных, вычленение информации об аффективных эпизодах, характере, длительности и тяжести их течения.

Особенности течения БАР у женщин

Между полами нет большой разницы в распространенности биполярного аффективного расстройства в течение жизни. Однако есть несколько клинических характеристик, которые отличают мужчин и женщин с БАР.

Женщины имеют более поздний возраст начала заболевания, чем мужчины. У них чаще встречается дебют в течение пятого десятилетия. Женщины с биполярным расстройством чаще страдают от эпизода депрессии, за которым следует мания, в то время как мужчины с биполярным расстройством либо с такой же вероятностью, либо с большей вероятностью проживают эпизоды мании, за которыми следует депрессия.

Бимодальный пик психиатрических госпитализаций весной и осенью наблюдается у женщин с биполярным расстройством по сравнению с унимодальным пиком у мужчин весной.

В некоторых исследованиях были показаны гендерные различия в долгосрочном исходе БАР. Женщины сталкиваются со значительно большим нарушением социальной/развлекательной и семейной жизни. Это, по-видимому, происходит из-за их раздражительности, повышенной уверенности в себе, болтливости, ветрености и чрезмерной финансовой расточительности, так как подобное поведение со стороны женщины порицается в обществе больше, чем со стороны мужчины.

Женщины госпитализируются значительно чаще, чем мужчины, поскольку чувствуют себя хуже и имеют привычку чаще обращаться за врачебной помощью.

Осложнения

Самым грозным осложнением заболевания, несомненно, является возможный суицид больного. Определение суицидального риска проводится на самом первом диагностическом этапе обследования. В него входит уточнение анамнестических данных, связанных с предшествующими суицидальными попытками (если они имели место), а также оценка факторов риска. Существуют специальные опросники, способные в этом помочь, к примеру, “Колумбийская шкала серьезности суицидальных намерений”.

Потеря связи с реальностью в период мании, в свою очередь, тоже может привести к нанесению человеком вреда разной степени тяжести как себе, так и окружающим.

Лечение БАР

Медикаментозная терапия

В связи с прогрессом в исследованиях фармакологических и психосоциальных методов лечения БАР, рекомендации по терапии расстройства часто пересматриваются.

Согласно последним данным, существует несколько видов лечения острой мании: широко применяются стабилизаторы настроения (такие как литий и вальпроевая кислота) в сочетании с атипичными нейролептиками (кветиапин, оланзапин, арипипразол, рисперидон, азенапин, палиперидон и карипразин). Типичные нейролептики также эффективны при мании, хотя существует риск переключения ее на депрессию.

С другой стороны, возможности лечения острой биполярной депрессии относительно ограничены. Имеются данные, подтверждающие эффективность кветиапина и оланзапина, а также комбинации оланзапина и флуоксетина - антидепрессанта из группы селективных ингибиторов обратного захвата серотонина. В депрессивной фазе также возможно назначение лития.

Широкодоступные и распространенные трициклические антидепрессанты могут вызывать быструю цикличность эпизодов и маниакальное переключение, поэтому их не следует использовать при БАР даже в сочетании со стабилизаторами настроения.

Кетамин, оказывающий быстрое антидепрессивное действие на резистентную к лечению депрессию, может быть использован и для лечения биполярной депрессии.

Нейромодуляция

Электросудорожная терапия находит свое применение при терапевтически резистентной депрессии в рамках БАР.

Транскраниальная магнитная стимуляция эффективна при униполярной депрессии и мании, однако ее эффективность при биполярной депрессии еще не доказана.

Другие препараты и добавки

Некоторые исследования предполагают возможное благотворное влияние N - ацетилцистеина, антиоксиданта, на биполярную депрессию и рамелтеона, агониста мелатонина, на стабильность настроения. Мета-анализ показал, что омега-3 жирные кислоты эффективны при биполярной депрессии, но не при мании. Клинические испытания пищевых добавок, улучшающих функционирование митохондрий, в настоящее время продолжаются.

Психосоциальные методы лечения

При лечении БАР фармакологические и психосоциальные методы должны тесно сотрудничать.

Что касается психосоциального лечения, первостепенным является психопросвещение, которое необходимо проводить для всех пациентов, так как это значительно уменьшает количество рецидивов.

В лечении биполярного расстройства применяются различные виды психотерапии: межличностная и социальная ритмотерапия (IPSRT) - модифицированная версия межличностной терапии, специально предназначенная для лечения БАР, семейная терапия, когнитивно-поведенческая терапии (КПТ).

Прогноз и профилактика

Первичное профилактирование психического заболевания, причины возникновения которого не до конца изучены, является сложной задачей. Представляется рациональным периодический скрининг группы риска - детей родителей с установленным диагнозом БАР, внимательное отношение врачей к наличию у них тревожного расстройства, к субклинической симптоматике изменения настроения.

Всем пациентам с биполярным аффективным расстройством рекомендовано назначение препаратов нормотимического действия с целью предотвращения рецидивов и поддержания эутимного периода.

Прогноз зависит от частоты и длительности приступов и интермиссий. Постоянный прием индивидуально подобранной врачом поддерживающей терапии позволяет больным находиться в стабильном состоянии и ощущать радость жизни.