+7 (495) 151-84-87

г. Москва, м. Кропоткинская

Биполярное аффективное расстройство, 4 ч. Лечение

Биполярное аффективное расстройство, 4 ч. Лечение

19 июля, 2021

Следующая статья

Биполярное аффективное расстройство, 4 ч. Лечение

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Ре-Альт»:

— Сегодня мы поговорим о лечении биполярного аффективного расстройства. Это заболевание, как я уже говорил ранее, имеет очень много источников происхождения. Прежде всего, это биологические факторы – от генетических до иммунологических, эндокринологических, нейрофизиологических. Также много различного рода триггеров, в  том числе и психологических, психогенных, которые могут запускать или останавливать течение болезни, менять ее ход, темп и много чего еще. Исходя из этого, мы и выстраиваем комплексное лечение.
Так как основной фактор происхождения биологический, то и основное направление лечения тоже должно быть биологическим. Начну с этого.

Главным и обязательным методом биологической терапии биполярного аффективного расстройства является психофармакотерапия, лекарственная терапия. Мы, в отличие от наших учителей из XX века, обладаем огромным арсеналом современных психотропных средств, из которых мы можем выбирать тот или иной препарат, учитывая эффективность и переносимость его пациентом, которые у каждого, естественно, различны. У нас есть знания, как действуют эти препараты, и что мы можем от них ожидать.

Два основных аспекта

Назначая тот или иной препарат, мы опираемся на два основных аспекта.

Первый – это клинический аспект, то есть тот скрининговый материал, который получен от работы с пациентом, от общения с ним, от клинического интервью, от сбора анамнестических сведений, от оценки его психического состояния, от правильной, точной и узкой диагностики его болезни. Эта информация лежит в основе выбора лекарственного препарата. Второе, на что мы опираемся, выбирая тот или иной препарат, – это наши знания о психофармакологии, о механизмах действия препаратов, об их фармакокинетических, фармакодинамических характеристиках, особенностях лекарственного взаимодействия с другими препаратами, о рисках, которые возможны при их назначении.
Суммируя  и анализируя два фактора – клинический и фармакологический, мы приходим к выводу, что для данного конкретного пациента наиболее оптимальным по соотношению «эффективность/переносимость» будут препараты X и Y.

Как правило, дальнейшее лечение вносит свои коррективы в первоначальный выбор. Очень редко удается сразу попасть в десятку при выборе того или иного лекарственного средства. Какие-то шероховатости иногда есть. К сожалению, бывают и совсем промахи, когда препарат, который вроде бы мы назначали в соответствии с нашими всеми знаниями клинической ситуации, оказывается абсолютно неэффективен, или абсолютно непереносим. Или вдруг от этого препарата мы получаем совершенно неожиданные эффекты, не описанные в литературе. Поэтому спустя какое-то время начинается, как мы говорим, эмпирическая часть терапевтического выбора.
Мы начинаем корригировать лекарственную схему в фармакодинамическом аспекте, наблюдаем пациента, находимся с ним на связи, чтобы у него была возможность рассказать о своих ощущениях, возникающих на первом этапе лечебного процесса. В некоторых случаях я, например, заранее программирую пациента на то, чтобы он высылал мне коротенькие отчёты о своём состоянии с определенной периодичностью  в 7, 10, 15 дней. Я наблюдаю за этими отчётами и делаю выводы, как назначенные лекарственные препараты работают, воздействует и так далее.

Если говорить о самих препаратах, то это, прежде всего, те из них, которые купируют актуальное состояние в данный момент. Как я уже говорил, биполярное аффективное расстройство может быть в виде депрессивного нарушения, в виде маниакального состояния, в виде ровного настроения при ремиссионной эутимии и в виде смешанного аффекта.

Бесплатная беседа «Альтер-фон» это предварительная беседу с нашими специалистами по телефону.

В течение 10-минутной беседы вы сможете обозначить или выявить свои проблемы, и понять, кто из врачей вам нужен и нужен ли вообще. Запишитесь на бесплатный разговор к специалисту

Антидепрессанты

Если у нас на первом плане в психическом состоянии пациента депрессия, мы должны, прежде всего, выбрать антидепрессант. Сегодня у нас есть 4–5 поколений антидепрессантов, каждый из которых имеет свой механизм действия, свои нюансы. В каждом из этих поколений существуют различные диапазоны доз, в каждом из этих диапазонов этот препарат действует по-разному.

Поэтому мы выбираем не только препарат, но и тот диапазон доз, который очень важен. Мы можем выбирать и режим дозирования, и лекарственную форму введения, в зависимости от тяжести депрессии и ее клинических характеристик.
Если перед нами маниакальное состояние, оно сопровождается выраженным возбуждением, эмоциями, которые хлещут через край, и они явно лишние, тогда мы делаем акцент на нейролептической терапии.

Нейролептики

Существует группа нейролептиков, способных купировать маниакальный синдром таким образом, чтобы не превращать человека «в овощ». Никаких «овощей» у нас нет и быть не должно, мы должны принимать во внимание жизнь пациента, его социальное функционирование, он может ездить за рулем, выполнять важные обязанности у себя на работе, и наше лечение не должно вмешиваться в этот процесс.

Но если перед нами пациент, который находится в эутимическом ремиссионном состоянии, или у него смешанный аффект, как мы говорим, то здесь акцент делаем на группу препаратов, которые называются нормотимики.

Нормотимики

Это препараты, которые для пациентов с БАР невероятно важны. Любой пациент с биполярным аффективным расстройством должен принимать какой-либо нормотимик на протяжении очень длительного, многолетнего периода. Нормотимик для больного  с БАР –  это как инсулин для больного сахарным диабетом. До тех пор, пока наш пациент комплаентен к нормотимическому препарату, риски обострения заболевания очень низки.
Если мы не можем добиться результата и у нас не получается лечить депрессию или манию с помощью лекарственных препаратов или сложных лекарственных, терапевтических схем, то мы можем говорить о том, что у нашего пациента так называемая резистентность, то есть нечувствительность к лечению. Но это не значит, что мы должны развести руками и сказать: извините, не получается, вам не повезло, у вас болезнь, которая не лечится. Ни в коем случае!

Нелекарственные методы лечения

Существует множество других, в том числе нелекарственных методов лечения того или иного состояния при биполярном аффективном расстройстве. Из наиболее известных современных методик я могу назвать метод транскраниальной магнитной стимуляции. Речь идёт о магнитном поле, которое направляется с помощью специального оборудования на определенный, очень конкретный, локальный участок головного мозга. Пациент ничего при этом не чувствует, никаких неприятных ощущений. Но, стимулируя магнитным полем тот или иной участок головного мозга, мы обеспечиваем большую чувствительность психики и нервной системы к тем лекарствам, которые назначаем.
Существуют методы иммунологической коррекции, которые тоже позволяют повысить чувствительность к психотропным препаратам и справиться с этой резистентностью. В частности, плазмаферез – метод, позволяющий очистить кровь от веществ, которые в той или иной степени меняют состояние иммунной системы.
И много других, таких как метод электросудорожной терапии, электроконвульсивной терапии,  который широко распространен в мире и относится к одному из самых мягких методов лечения психических расстройств. В частности, биполярного аффективного расстройства. Он может быть чрезвычайно эффективен, и, как правило, достаточно безопасен при лечении  сложных, тяжелых резистентных состояний.

Психотерапия

Как я уже упоминал, в основе этой болезни лежит не только биология, но и ряд психосоциальных факторов, которые имеют очень большое значение в формировании ремиссии, в развитии её качества, стойкости, поэтому обязательным методом лечения биполярного аффективного расстройства должна являться психотерапия. Она может проводиться абсолютно в разных направлениях, с абсолютно разными целями.
Существует лечебная, врачебная психотерапия, основная цель которой –  устранение болезненных симптомов. Врач-психотерапевт, общаясь со своим пациентом в определённом стиле, в зависимости от его методики, направляет лечебную силу своих слов на внутреннюю борьбу с теми болезненными переживаниями, которые испытывает пациент.
Бывает психологическая психотерапия, которая  не связана с лечебным процессом, но которая у больных с биполярным аффективным расстройством может в значительной степени снизить интенсивность переживаний и актуальность негативных психосоциальных аспектов, которые сопровождают эту болезнь и мешают пациенту выйти в ремиссию.

Комплексный план лечения

Когда мы оформляем план лечения такого пациента, мы стараемся всегда подходить комплексно, чтобы этот план всегда был индивидуален и персонифицирован под конкретную личность, под конкретную клиническую картину, под конкретный тип депрессии или маниакального состояния.
Мы всегда стараемся, чтобы это был комплексный лечебный процесс. В идеальном варианте в нем должны принимать участие несколько специалистов, имеющих совершенно разное образование, разные возможности и способности. Это и врач-психиатр, который назначает лекарственные препараты, и врач-психотерапевт, и психолог, который проводит свою коррекционную психотерапию в рамках психологического консультирования. Если потребуется, то и нейрофизиолог, и диагност, и иммунолог, и много других специалистов, которые могут потребоваться в любой момент в работе с такими пациентами.
Если вы сталкиваетесь с довольно сложными проблемами, и вы уже знаете, что у вас или у кого-то из ваших близких есть биполярное расстройство, и пока ничего не получается с этим сделать, ни в коем случае нельзя отчаиваться, нужно продолжать поиск  коллектива специалистов, у которых есть возможность осуществить именно комплексный подход.
Обращайтесь,  мы готовы вам помочь.

Наш блог

Читайте также

  • Статья
Шизофрения, 9 ч. Реабилитация больных шизофренией

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»: Реабилитация больных шизофренией, по сути, является основным современным трендом в мировой психиатрии. Именно этот процесс восстановления утраченных из-за болезни психических функций и процесс возвращения пациентов в обычную, нормальную жизнь, в которой он жил и преуспевал до начала этой болезни, позволяет нам говорить о каком-то конечном результате.

  • Статья
Кататония в психиатрии

Кататония — это психопатологический синдром, с преобладанием психомоторных и вегетативных нарушений в двигательной сфере, характеризуется клинической картиной возбуждения или ступора, несущих немотивированный характер. В международной классификации болезней (МКБ-10), расстройство рассматривается в рамках кататонической шизофрении. Данная трактовка затрудняет диагностику расстройства. Кататонические состояния возбуждения и ступора могут быстро сменять друг друга. Возникают аутохтонно и носят функциональный характер. Кататония может не сопровождаться помрачением сознания (люцидная), или   сопровождаться онейроидным помрачением сознания. Кататонический ступор характеризуется повышенным мышечным тонусом и обездвиженностью. Ступор может развиваться быстро или постепенно. При постепенном развитии изначально проявляется медлительность, угловатость движений, длительные застывания на одном месте (субступор) и тп. С течением времени выраженность ступора усиливается. Варианты двигательного ступора: Депрессивный; Кататонический; Галлюцинаторный; Апатический; диссоциативный («истерический»); аффективно-шоковый. Виды двигательного возбуждения: Маниакальное; Тревожное; Галлюцинаторное; Бредовое; Аффективно-шоковое; Диссоциативное («истерическое»); На фоне помрачения сознания: делирий, сумеречное помрачения сознания. Катотоническое возбуждение развивается внезапно, зачастую стремительно переходит из состояния ступора. Для кататонии характерны и другие клинические проявления: Мутизм — немотивированный отказ от речи при нормальном функционировании речевого аппарата. Пассивный и активный негативизм — является немотивированным отказом от выполнения действий (например смены позы) или выполнением противоположных действий. Двигательные и речевые стереотипии — вычурность движений и мимики. Эхопраксия и эхолалия — немотивированное повторение действий и фраз окружающих.

  • Статья
Шизофрения, 5 ч. Психология заболевания

© Рассказывает Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер». Сегодня я хотел бы затронуть важный аспект, касающийся не только самих пациентов, страдающих этим заболеванием, но и их окружение, их семьи, – это аспект психологии болезни, которая затрагивает всех, кто в большей или в меньшей степени имеет какое-то отношение к пациенту и для кого этот пациент небезразличен. Прежде чем начать говорить на эту тему, лишний раз подчеркну, что болезнь в своей основе имеет биологическое происхождение, что это заболевание возникает в результате физиологических сдвигов в функционировании и в анатомии головного мозга. По сути, мы имеем дело с неким микроневрологическим процессом в нейронах головного мозга, который детерминирован генетически и до конца еще не изучен, и который нужно лечить, прежде всего, такими же биологическими средствами, то есть преимущественно лекарственными препаратами. Так как эта болезнь проявляет себя, в отличие от заболеваний другого профиля, прежде всего, в жизни, в поведении, мы не можем не касаться и вопросов психологии этого заболевания. И, прежде всего, двух аспектов. Во-первых, это характерологический, личностный аспект. Как эта болезнь проходит через личность человека, как искажает её в фактическом виде и в ее проявлениях, в поведении. Второй аспект – это реакция на болезнь самого заболевшего, и как это может сказываться в дальнейшем на клинической картине и на том, будет или не будет пациент лечиться. Это очень важный момент.

  • Статья
Шизофрения, 1 ч. История заболевания, классификации, распространенность

Андрей Аркадьевич Шмилович, доктор медицинских наук, врач высшей категории, заведующий кафедрой психиатрии и медицинской психологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова, главный врач клиники «Альтер»  Мы начинаем цикл статей, посвящённых такому достаточно распространенному психическому заболеванию, как шизофрения. Начнем с истории, с истоков, с того, как и когда возникло учение об этом заболевании, кто создал концепцию шизофрении, как в дальнейшем она развивалась в мире, что на это влияло, какие существуют на сегодняшний день классификации этого заболевания, и как они изменяются. Мы поговорим о распространённости этого заболевания – об эпидемиологии, о том, какое количество людей болеет, как эта цифра определяется, от чего она зависит, поговорим о вводных исторических параллелях.

  • Статья
Симптомы биполярного расстройства

И несмотря на всю тяжесть его проявлений, последствий, довольно серьезных последствий,  как это бывает, при некоторых других формах психической патологии, оно не несет. И человек  остается в работе, остается в семье, очень часто достаточно неплохо адаптирован. Но вот эти периоды  — периоды измененного настроения они, конечно же, мешают жить. И мешают жить, порой, не только  самому пациенту, но и его окружению. Эти периоды измененного настроения называются депрессиями  и маниями — депрессивными и маниакальными состояниями, поэтому и название у этой болезни  такое — биполярная   Раньше эта болезнь называлась»маниакально-депрессивный психоз». Ее впервые  открыл известный немецкий психиатр Эмиль Крепилин. Сегодня это заболевание гораздо более широкие  диагностические границы имеет. И, конечно же, симптомами этой болезни сегодня считается далеко  не только депрессивные и маниакальные состояния,  но и много других, связанных с ними симптомов.   Например, смешанное аффективное состояние, когда симптомы депрессивного и маниакального аффекта перемешаны  друг с другом; когда пациент из одной фазы еще не успел выйти, а в другую фазу уже зашел,  и тогда мы видим постоянно меняющиеся аффекты — от слез к раздражению, от раздражения к тоске,  от тоски к какой-то эйфории и так далее. И все это вот за какую-то очень короткую  единицу времени мы видим у одного пациента. Естественно, появляются импульсивные поступки.  Очень часто такие пациенты, находящиеся в этом состоянии, вступают в довольно  серьезные конфликтные отношения с окружающими. И эти симптомы, могут нарушить их социальную,  профессиональную и семейную адаптацию.   Депрессивные состояния при биполярном аффективном  расстройстве могут быть разными. Классическое проявление это, так называемая витальная  депрессия, депрессия с загрудинной тоской тяжелой, с серьезными когнитивными нарушениями,  когда депрессивный пациент перестает мыслить с таким же темпом и эффективностью, как в здоровом  периоде. Кроме этого снижаются, или иногда, наоборот, повышаются влечения: пищевое, половое,  влечение к жизни. И отсюда появляются иногда, к сожалению, идеи суицидального плана, и нередко  эти идеи себя реализуют, ну, и много-много чего еще. Про депрессию можно просто вот отдельную  тему брать и говорить о ней довольно подробно.   Ну, и противоположные состояния — маниакальные,  так называемые. Когда все меняется принципиально по-другому, становится другим настроение,  появляется беспечность, появляется идея  особого значения, величия. Очень часто  на высоте маниакальный состояний пациент может демонстрировать и бредовые расстройства, связанные как раз с его вот представлениями о грандиозности своей личности и своих масштабах своих талантов  там, и гениальности и так далее. В промежутках между маниакальными и депрессивными состояниями  наступает так называемая эутимия — так называемый ровный аффект.   И вот главным отличием  биполярного расстройства как раз является то, что  от других болезней вот в промежутках между  депрессиями и маниями там полностью происходит восстановление нормальной психической жизни,  человек возвращается в свое доболезненное состояние, по сути, мы видим выздоровевшего  пациента. Но мы всегда должны помнить, что эта болезнь, к сожалению, рецидивирующая. Поэтому  в эти периоды, эмиссионные периоды чрезвычайно важно продолжать наблюдение и лечение у своих  специалистов врачей, именно врачей и психиатров.   Нет каких-либо других на сегодняшний день  доказанных методов лечения этой болезни, кроме как известные в психиатрии и эффективные лекарственные  препараты, и психотерапевтическая поддержка.

  • Статья
Диссоциальное расстройство личности

Диссоциальное расстройство личности (социопатия, неустойчивая психопатия, антисоциальная психопатия) — психическое расстройство личности, характеризующееся игнорированием социальных норм и прав других людей, склонностью к противоправным действиям. По классификации МКБ-10 диссоциальное расстройство личности (F60.2) относится к группе специфических расстройств личности (F60). В соответствии с МКБ, специфические расстройства личности классифицируются, как тяжелые расстройства, с выраженными отклонениями в поведении. Не являются прямым следствием болезни или какого-либо повреждения мозга. Расстройство почти всегда связано с социальным распадом и негативно влияет на несколько сфер жизни человека. Инициируются в детском и подростковом возрасте и протекают в течение многих лет. Расстройство выявляется у 1% женщин и у 3% мужчин. Наиболее подвержены возникновению социопатии жители городов, дети из многодетных семей, люди из малообеспеченных слоев населения. Исследователи утверждают, что пациенты с диссоциальным расстройством составляют до 75% контингента мест заключения. Но не все социопаты становятся преступниками – часть людей совершает осуждаемые социумом, но формально не наказуемые действия. Выделяют два типа людей с диссоциальным расстройством личности: пассивный и активный. «Пассивные» социопаты не имеют внутренних нравственных ограничений, но отталкиваются от норм внешних авторитетов (религия, законодательство). Такое поведение защищает их от открытых конфликтов с обществом и позволяет формально соответствовать требованиям социума. У «активных» социопатов отсутствуют внутренние и внешние ограничения. При необходимости, могут демонстрировать окружающим свою ответственность, порядочность и готовность соблюдать правила общества, но при любой возможности перестают ограничивать себя и возвращаются к асоциальному поведению. «Активные» социопаты часто демонстрируют криминальное поведение, пассивные – скрытое, формально ненаказуемое (ложь, манипуляции, пренебрежение обязанностями). Клинически социопатия проявляется полным отсутствием чувства вины и ответственности за свои действия, неспособностью извлечь урок из негативного опыта. Человек склонен ко лжи и лицемерию, эгоцентричен, агрессивен, отсутствует эмпатия и привязанности. Как и при других психотических состояниях, человек поступает импульсивно, но социопаты осознают, что нарушают нормы общества, в отличии от людей с психозами. Люди с антисоциальным расстройством совершают противоправные действия с целью получения выгоды или удовольствия (мошенничество, эксплуатация и др.), плохо справляются с неудачами. Человек оправдывает и рационализирует свои действия, равнодушно относится к негативном последствиям своих действий для других. Выделение этого типа расстройства личности является условным. Скорее это однотипное формирование разных конституциональных форм личности. Одни из личностей можно отнести к кругу шизоидной психопатии (эмоционально холодные экспансивные шизоиды), другие — к эмоционально неустойчивым и нарциссическим расстройствам личности. Основную роль в возникновении диссоциального расстройства личности играет наследственность и воспитание. С возрастом возможна некоторая коррекция своего поведения. Часто социопатии сопутствуют другие психические заболевания (пограничное расстройство личности, синдром дефицита внимания с гиперактивностью, расстройство побуждений) и зависимостями, например от психоактивных веществ и алкоголя. Социопатия представляет собой динамическую структуру личности наряду с мазохистической, истерической и другими, которая формируется из генетической предрасположенности и психогенных факторов. Поведение с трудом поддается лечению и коррекции. Социопаты способны отвечать за свои действия, они сознательно нарушают законы, чувствуя вседозволенность. Такой человек легко переносит одиночество, часто меняет партнеров, при необходимости создать семью, делает это для того, чтобы лучше влиться в социум. Привлекает внимание своей харизматичностью и высоким интеллектом. Хорошо пользуется нормами общества в своих целях, отвергает традиционные модели поведения и мышления, не прислушивается к врачебным рекомендациям, легко отказывается от своего комфорта (жизнь в не подходящем для этого месте, путешествия автостопом, бродяжничество и др.) Социопаты не верят и не доверяют никому.